El sistema de seguro médico obligatorio en Rusia está formado por sujetos y participantes, que son personas físicas y jurídicas, así como agencias gubernamentales. Todo ciudadano de la Federación de Rusia que haya recibido un seguro se convierte en sujeto de este sistema. Debería saber más sobre sus derechos, así como sobre la interacción con otros participantes.

En la Federación de Rusia existen dos tipos de seguro médico: voluntario y obligatorio. El objetivo del primero es proporcionar a los ciudadanos de la Federación de Rusia una lista adicional de servicios médicos. servicios. El pago de los trámites se realiza con cargo a un fondo, que repone el titular de la póliza de seguro.

El segundo tipo de seguro es obligatorio. Cuando el asegurado necesite la ayuda de un médico, podrá acudir al hospital y utilizar los servicios de un médico de forma gratuita. El seguro obligatorio te permite acudir a cualquier clínica del país. Primero deberás asegurar un asiento en uno de ellos. Esto se puede hacer por teléfono o en recepción.

Características del seguro en el campo de la medicina.

Dado que el seguro en la Federación de Rusia es una norma obligatoria, conviene conocer con más detalle qué es el seguro médico obligatorio.

Según la ley de la Federación Rusa, es necesario estar asegurado.

• ciudadanos de la Federación de Rusia;
• los extranjeros que residan permanente o temporalmente en el país;
• personas que aún no tienen ciudadanía;
• refugiados de otros países.

El pago de los servicios prestados a los titulares de seguros se realiza con cargo al presupuesto estatal.

Las fuentes de su formación son:

• contribuciones de los empleadores para sus empleados empleados oficialmente;
• pagos fijos para autónomos y empresarios individuales;
• ingresos de los presupuestos locales de las entidades constitutivas de la Federación de Rusia.

Con un seguro podrás:

• recibir atención médica de emergencia;
• participar en el tratamiento y medidas preventivas;
• contactar a especialistas especializados;
• utilizar los servicios proporcionados por la compañía de seguros.

Sujetos participantes en el proceso de seguro.

La legislación de la Federación de Rusia distingue 3 entidades de seguros. Los asegurados son personas jurídicas que tienen autoridad para emitir pólizas. Estos son representantes de compañías de seguros. En algunos casos, el propio Estado actúa como este sujeto.

Los asegurados son ciudadanos de la Federación de Rusia y otras personas que hayan recibido un seguro. Este documento les da derecho a recibir una serie de servicios de los hospitales públicos de forma gratuita.

El Fondo Federal regula la relación entre las dos entidades anteriores. FFOMS protege los derechos tanto de las aseguradoras como de los asegurados.

Además de las materias, el sistema de seguro médico obligatorio también incluye a otros participantes. Los fondos de las entidades constitutivas de la Federación de Rusia realizan contribuciones al presupuesto, a partir del cual se realiza el pago de los servicios prestados a los titulares de pólizas.

También participan organizaciones de seguros médicos y hospitales. Las primeras son instituciones autorizadas que se dedican a emitir pólizas de VHI y. Los segundos aportan miel. Los servicios son gratuitos.

Los sujetos y participantes interactúan constantemente entre sí. Las relaciones entre ellos están reguladas por la legislación rusa.

Artículo 41 de la Constitución de la Federación de Rusia: ¿de qué se trata?

El artículo habla sobre el derecho de los ciudadanos del estado y otros asegurados a recibir atención médica gratuita en instituciones hospitalarias. El pago de los servicios prestados por los médicos lo realiza el estado. presupuesto del país.

La Constitución también contiene información sobre el desarrollo del sistema. En Rusia se financian programas destinados a crear nuevos fondos públicos y privados.

El artículo 41 establece que el gobierno se compromete a fomentar las actividades de las organizaciones que funcionarán para mejorar la salud de toda la sociedad en su conjunto y de cada persona que la solicite.

De conformidad con el art. 41 personas que oculten deliberadamente la amenaza a la salud o la vida de los ciudadanos rusos deberán soportar el castigo por esta acción. Esto también está respaldado por las leyes estatales federales.

Tipos de seguro médico obligatorio

La póliza de seguro médico obligatorio rusa se puede presentar en tres tipos:

• papel que contiene un código de barras;
• plástico, en forma de tarjeta con chip;
• electrónico, con número individual.

Sistema de seguro médico

Los sujetos y los participantes interactúan entre sí, creando un sistema. En el proceso de funcionamiento de la estructura se resuelven las cuestiones de formación de fondos, a partir de los cuales posteriormente se realizan los pagos. También en el proceso de interacción se distribuyen las finanzas.

La mayor parte de la atención médica de la población rusa se financia con cargo al presupuesto estatal. El Fondo Federal del Seguro Médico Obligatorio regula los flujos de caja.

Derechos de las personas aseguradas

El asegurado tiene una serie de derechos previstos por la legislación de la Federación de Rusia:

• recibir asistencia de médicos en todo el estado o dentro de la entidad donde se emitió la póliza, de forma gratuita;
• elegir una aseguradora enviando una solicitud a la empresa de acuerdo con las normas de la legislación estatal;
• cambiar de compañía de seguros no más de una vez cada 365 (366) días si el contrato con la aseguradora ha expirado o ha cambiado de lugar de residencia (la elección debe realizarse antes del 1 de noviembre);
• elegir una institución médica entre las que el agente ofrecerá al asegurado;
• elegir al médico tratante, indicándolo en la solicitud dirigida al director del hospital (de forma independiente o a través de un representante oficial);
• recibir del fondo regional y miel. las instituciones brindan información veraz sobre la calidad y condiciones de los procedimientos realizados por los médicos;
• exigir a los médicos que protejan los datos personales;
• recibir compensación por daños de organizaciones médicas y de seguros en caso de incumplimiento o desempeño inadecuado de los servicios por parte de ellas;
• exigir la protección de los derechos e intereses previstos por la legislación de la Federación de Rusia.

Responsabilidad de las instituciones médicas.

Los hospitales y clínicas están obligados a proporcionar atención médica gratuita. servicios a los asegurados. Al mismo tiempo, los procedimientos realizados por los médicos deben ser de la calidad adecuada y los medicamentos prescritos deben aliviar los síntomas de la enfermedad.

Miel. Las instituciones son responsables ante el Fondo Federal enviándole informes en la forma adecuada.

Los hospitales también están obligados a:

• mantener registros de los servicios prestados;
• Proporcionar a las aseguradoras información sobre la atención médica brindada a sus clientes. ayuda;
• publicar en el sitio web oficial y otros recursos información confiable sobre los horarios de atención, los tipos de servicios y también informar al Fondo Federal y a los pacientes sobre esto;
• utilizar medicamentos y consumibles proporcionados por el Estado;
• informar a los pacientes sobre la disponibilidad de servicios pagos, si los hubiera, pero no obligarlos a comprarlos.

En caso de infracción por parte del médico Institución, el paciente tiene derecho a solicitar un examen. En su marco, los especialistas realizan una evaluación independiente del trabajo de uno o más médicos, así como de todo el hospital (si es necesario).

Seguimiento de la prestación de atención médica.

El principal problema del seguro médico obligatorio en Rusia es la prestación de servicios médicos. instituciones de calidad inadecuada. Para determinar el hecho de una infracción con base en los resultados del procedimiento, se realiza un examen independiente de la ILC con el fin de evaluar:

• la actuación del médico y el tratamiento que prescribió o el funcionamiento del hospital en su conjunto;
• cumplimiento del médico con el nivel de sus calificaciones;
• la calidad y seguridad de la atención brindada desde uno de cuatro puntos de vista (en caso de emergencia, por parte del paciente, con y sin desviación tecnológica);
• Cumplimiento por parte del médico de las normas, procedimientos y requisitos de los actos legales reglamentarios en la prestación de atención médica. ayuda.

Si, como resultado del examen, se revela una infracción por parte de un médico, de varios médicos o de una institución médica en su conjunto, se emitirá una conclusión al asegurado. En base a él, el tomador del seguro podrá elaborar y presentar una reclamación ante los tribunales por daños y perjuicios.

Esquema de trabajo

Para saber cómo funciona la miel. seguros en Rusia, se debe considerar el esquema de funcionamiento del sistema.

Para 2019-2020, su vínculo principal es la distribución de los fondos presupuestarios entre las materias:

• el seguro médico obligatorio no está destinado a pagos a la población en efectivo o en forma no monetaria;
• pago medico los servicios se brindan directamente a la cuenta de la institución tratada;
• no está previsto el pago de los días hábiles durante los cuales el titular de la póliza estuvo incapacitado;
• un punto importante es realizar aportaciones individualmente para cada asegurado;
• las contribuciones al presupuesto las realizan tanto el estado como el empleador;
• los empleados no son fuentes de financiación presupuestaria.

Programas regionales

Las perspectivas de desarrollo del seguro médico obligatorio en Rusia residen en el desarrollo por parte de los sujetos de sus propios programas de seguro. Según ellos, el asegurado podrá recibir miel. asistencia únicamente en el territorio donde recibió la póliza. Los servicios recibidos se pagarán directamente del fondo del sujeto.

Las 10 principales empresas involucradas en la emisión de pólizas

El desarrollo del seguro médico obligatorio en Rusia permite elegir una aseguradora. Debe prestar atención a la calificación, que elabora anualmente la Caja Federal del Seguro Médico Obligatorio y se publica en su sitio web oficial. La tabla muestra las 10 mejores organizaciones de seguros para 2019.

Contrato de seguro médico obligatorio

Además de los datos básicos (quién lo firmó, desde qué año y para qué tiene validez, etc.), el contrato especifica las responsabilidades de ambas partes. La compañía de seguros se compromete:

• proporcionar al titular de la póliza de seguro médico obligatorio información sobre los derechos y obligaciones del tomador del seguro;
• informar al asegurado por escrito dentro de los 3 días hábiles sobre la ocurrencia del hecho del seguro y la recepción de la póliza;
• emitir una póliza de seguro médico obligatorio de acuerdo con la legislación federal de Rusia.

El tomador del seguro está obligado:

• realizar pagos puntuales al fondo (el monto y el momento de las contribuciones están previstos por la ley);
• volviéndose a la miel organización para obtener ayuda, presentar una póliza de seguro médico obligatorio (excepto en los casos en que la solicitud sea de emergencia);
• personalmente o por medio de representante oficial, siguiendo las reglas establecidas, presentar una solicitud indicando la elección de una compañía de seguros;
• enviar información a la aseguradora sobre cómo cambiar su pasaporte o mudarse dentro de un mes a partir de la fecha de entrada en vigor de los cambios;
• al cambiar de residencia permanente, seleccione una nueva aseguradora dentro de un mes.

El sistema de seguro médico obligatorio para los ciudadanos rusos y otras personas aseguradas prevé la prestación de servicios por parte de las instituciones médicas de forma gratuita. Está formado por tres entidades principales: el asegurador, el tomador del seguro y el Fondo Federal del Seguro Médico Obligatorio. Este último actúa como regulador de la relación entre los dos primeros.

¡Hola a todos, amigos! Recientemente un amigo se me acercó y me pidió ayuda. Érase una vez una vida tranquila y sin medicinas gratuitas, pero luego tuvo hijos y la situación económica cambió. Entonces me pidió que le explicara los beneficios. póliza de seguro médico obligatorio: qué está incluido en la lista de servicios prestados y cómo obtenerlos. ¡Sugiero que averigüemos los matices juntos!

¿Qué es una póliza de seguro médico obligatorio y qué incluye?

La póliza de seguro médico obligatorio (CHI) se proporciona en el marco de un programa especial que opera en la Federación de Rusia. Certifica que los costos asociados a su tratamiento serán pagados por la empresa que emitió el documento. El documento se expide a los ciudadanos de la Federación de Rusia de forma gratuita y sin fecha de caducidad. Según la ley, al acudir a instituciones médicas debes llevarlo contigo: sin presentar el documento, si ocurre un evento asegurado, solo recibirás asistencia de emergencia. Si tienes una póliza de seguro médico obligatorio, puedes acudir a la clínica a la que estés adscrito.

Esencia y finalidad de la política.

¿Qué garantiza la póliza de seguro? Proporciona atención médica gratuita a todos los ciudadanos de la Federación de Rusia. Este derecho está establecido en la Constitución y la financiación proviene de fondos de seguros a nivel federal y regional. Se reponen mediante aportaciones periódicas, que se realizan de la siguiente manera:

• los empleadores hacen contribuciones por los empleados;
• El Estado paga por los desempleados temporales.

La lista de servicios de seguro médico obligatorio se determina a nivel federal. Las regiones también están revisando las condiciones e introduciendo elementos adicionales si es necesario. Si no está seguro de si su caso está incluido en el plan básico de su área, comuníquese con su representante de seguros.

Marco legislativo: cómo determinar qué está incluido en el seguro médico obligatorio

Según la ley, los ciudadanos de la Federación de Rusia, independientemente de su edad, sexo y condición social, deben recibir la misma atención médica. Esto se regula por las siguientes disposiciones y leyes:

• Ley Federal N° 326;
• Decreto Gubernamental No. 1403 (estipula lo que se incluye en el programa básico para 2018-2019);
• regulaciones regionales.

Para recibir atención médica, comuníquese con instituciones incluidas en el programa de seguro público de salud. Si desea recibir ayuda en instituciones médicas que no están incluidas en su número, necesitará una póliza VHI.

¿Qué tipos de servicios garantiza el estado?

¿A qué tienen derecho los ciudadanos de forma gratuita con el seguro médico obligatorio? Los principales servicios incluyen Asistencia de emergencia, eliminando amenazas a la vida y la salud humanas. También resulta atención ambulatoria:

• una cita con un médico en la clínica a la que está asignado;
• tratamiento ambulatorio;
• exámen clinico;
• terapia en casa o en un hospital;
• servicios ginecológicos, incluido el manejo del embarazo.

Asistencia hospitalaria, previsto por la póliza de seguro médico obligatorio, implica lo siguiente:

• hospitalización planificada o de emergencia por exacerbación de enfermedades crónicas;
• estancia hospitalaria cuando se detecten patologías del embarazo o parto;
• tratamiento cuando surja la necesidad de terapia hospitalaria.

La posibilidad de recibir tratamiento, si requiere métodos de alta tecnología, se analiza por separado. Desde 2014 se incluye esta opción en la política, lo que ha garantizado la disponibilidad de medicamentos para la población. Pero para determinar si un caso pertenece a un tipo de enfermedad que requiere TMV, es necesario tener en cuenta todos los matices de la enfermedad. También surgen dificultades con las cuotas: las cantidades asignadas para el tratamiento en el marco de la política.

Si su condición pone en peligro su vida (fue envenenado, se rompió una pierna, se quemó), debe ser aceptado independientemente de si tiene una póliza.

Qué lista de servicios está incluido en la póliza de seguro médico obligatorio: qué hay que tener en cuenta

Los servicios del programa de seguro médico obligatorio básico se brindan para las siguientes enfermedades:

También recibirás ayuda en caso de lesiones, intoxicaciones, trastornos mentales y aparición de tumores (se realiza diagnóstico, tratamiento y, si es necesario, extirpación). También se ofrecen servicios gratuitos para defectos congénitos, anomalías cromosómicas y afecciones que surgen durante el período perinatal.

Quién puede recibir servicios bajo la póliza de seguro médico obligatorio incluida en la lista

¿Quién recibe servicios bajo el programa general? Las siguientes categorías pueden calificar:

• ciudadanos de la federación rusa quién recibió la póliza;
• ciudadanos de otro estado que residen permanentemente en Rusia;
• apátridas(refugiados).

Si en el primer caso la póliza se emite de forma permanente, los ciudadanos de otros países no disfrutan de este privilegio. Para ellos, el seguro médico obligatorio expirará cuando expire el permiso de residencia temporal.

Cómo saber si un servicio está incluido en el programa de seguro médico obligatorio

Puede obtener información sobre lo que se incluye en los tipos de asistencia básica para su entidad constitutiva de la Federación de Rusia directamente de la compañía de seguros. Las instituciones médicas también ofrecen una lista de servicios bajo la póliza de seguro médico obligatorio, aunque en realidad se apresura a los pacientes a firmar un acuerdo para recibir tratamiento pago. Puede comprobar la veracidad de los datos en el sitio web de la Caja Federal del Seguro Médico Obligatorio, pero puede resultar difícil comprender los detalles. Si no puede orientarse por su cuenta, escriba un correo electrónico o llame a la línea directa: encontrará información de contacto en la página principal.

¿Dónde puede encontrar la lista de servicios del seguro médico obligatorio: cómo aclarar los matices?

En algunos casos, basta con ponerse en contacto con la compañía de seguros para evitar pagar servicios costosos. Llamando al número de teléfono indicado en la póliza descubrirás que no todo es tan aterrador como dijo el médico.

Por ejemplo, era necesario extirpar un quiste. Es probable que los médicos digan que la opción gratuita en virtud de la póliza será muy traumática, pero al concluir un acuerdo sobre servicios pagos, el asunto implicará una intervención mínima. Pero una vez que se involucra a los expertos de la compañía de seguros, la operación se puede realizar utilizando métodos modernos.

Lista de pruebas gratuitas para el seguro médico obligatorio

Llamando al número de teléfono indicado en la póliza, conocerás el listado de pruebas gratuitas del seguro médico obligatorio. Después de todo, a veces los propios médicos no saben si el paciente debe pagar: No existe una lista aprobada en la legislación.

Por ejemplo, si tienes diabetes, te hacen un análisis de sangre para comprobar tus niveles de azúcar. Se proporciona de forma gratuita porque forma parte del estándar de tratamiento. Pero para identificar las razones que causaron el mal funcionamiento en el cuerpo, se requiere un examen completo. Incluye una prueba hormonal, que no se realiza en todas las clínicas por falta de equipo. Por ello, el médico recomienda acudir a un laboratorio privado. Pero, ¿debería ir inmediatamente o recibir un servicio gratuito?

Descubra lo que incluye el servicio gratuito

Para encontrar la respuesta a la pregunta, proceda de la siguiente manera: primero, verifique si la enfermedad está incluida en el programa de seguro básico obligatorio. Si encuentra el puesto que necesita, abra el estándar de tratamiento en el sitio web del Ministerio de Salud y busque un análisis. ¿No está en la lista? Entonces tendrás que gastar dinero.

Normalmente, las listas de análisis territoriales y de toda Rusia incluyen lo siguiente:

• pruebas de sífilis, VIH, etc.;
• detección de helmintos en las heces;
• análisis de sangre general y clínico;
• Ultrasonido, resonancia magnética, tomografía computarizada;
• Radiografía;
• biopsia;
• análisis general de orina y heces;
• prueba de nivel de glucosa;
• raspados de piel, frotis de saliva.

La lista completa debe aclararse según la región de su ubicación.

¿Llevas mucho tiempo en tratamiento, haciéndote pruebas, haciéndote exámenes, pero no hay avances? Al asegurador no le interesa pagar los costes indefinidamente. Esto significa que después de su solicitud, conectará a expertos. Solicitarán documentación médica primaria y comprobarán si el médico cometió algún error durante el tratamiento. En otras palabras, la lista de servicios del seguro médico obligatorio también incluye el control gratuito de la calidad de los servicios.

Servicios dentales bajo póliza de seguro médico obligatorio.

A menudo se plantea la cuestión de si se ofrecen servicios dentales gratuitos en el marco de la póliza de seguro médico obligatorio. Si no quiere pagarle al dentista, espere lo siguiente:

• Será admitido y examinado su cavidad bucal;
• curar la inflamación;
• pondrán empastes;
• eliminar la placa (hasta 6 dientes);
• el entablillado se realizará con plástico de endurecimiento rápido;
• curar la hipersensibilidad o enfermedades de las glándulas salivales;
• extraerán un diente (incluidos los casos complejos), abrirán un absceso y, en general, realizarán procedimientos quirúrgicos;
• Le harán una radiografía.

Pero no todo es color de rosa, porque la lista de puestos gratuitos bajo el seguro médico obligatorio incluye solo las opciones más simples. Por ejemplo, un empaste está hecho de cemento; Tendrá que pagar dinero para utilizar materiales importados fotopolimerizables.

En cuanto a las prótesis, se sigue pagando el uso de metal-cerámica o la fabricación de estructuras de cierre. Se proporcionan beneficios para algunas categorías (personas discapacitadas, veteranos), pero las mandíbulas postizas no se fabricarán con materiales costosos.

Para recibir atención odontológica dentro del programa territorial de seguro médico obligatorio, contacte con la clínica.

Cuando se pregunte qué atención dental está incluida en la póliza de seguro médico obligatorio, tenga en cuenta las diferencias según las regiones. Si en la próspera Moscú las clínicas ofrecen un tratamiento no peor que el que recibirás de proveedores privados, en las ciudades pequeñas la situación cambia. Dependiendo de la región, la lista de servicios gratuitos oscila entre 20 y 200 artículos. No se trata de prótesis bajo el seguro médico obligatorio: en muchas regiones ni siquiera se proporcionan a los veteranos o personas discapacitadas. ¿Cómo puedes recibir un tratamiento dental sin pagar?

Los médicos recomiendan no retrasar la visita a la clínica: los pacientes suelen caminar con dientes cariados durante más de un año. Y recurren a la ayuda cuando no pueden prescindir de una costosa intervención. Según los dentistas, hasta el 70% de los fondos asignados en el marco del programa de seguro médico obligatorio se destinan al tratamiento de las complicaciones de la caries. Si no quiere pagar, solicite un examen preventivo 1 o 2 veces al año. ¡Es posible tratar casos sencillos bajo la póliza de seguro médico obligatorio!

Cómo tratar los dientes según el seguro médico obligatorio.

Tenga en cuenta: cuando acuda al dentista con un dolor agudo, él puede aprovechar la oportunidad para ofrecerle un tratamiento pago. Un motivo común de derivación es la inflamación de las muelas del juicio, y los médicos pudieron monetizar el plan. Dicen que el paciente necesita someterse a numerosas pruebas y, en algunos casos, acudir al hospital, ya que le espera una operación compleja. Como alternativa, ofrecen un servicio pago: no es necesario realizar análisis de sangre para detectar hepatitis ni estudiar su composición bioquímica.

Cuando a una persona con dolor agudo se le pregunta si quiere hacerse pruebas y esperar el resultado o recibir ayuda a cambio de dinero, la elección es clara. Lo principal es conservar el recibo y ponerse en contacto con la compañía de seguros y, si es necesario, con la caja del seguro médico obligatorio. En tales casos, la institución médica deberá compensarle por sus gastos.

Cómo registrarse en una clínica y recibir tratamiento bajo la póliza de seguro médico obligatorio

Para recibir atención médica bajo el programa de seguro médico obligatorio, comuníquese con la clínica a la que está asignado. Si aún no ha elegido una institución, decida la opción y presente su solicitud localmente. Necesitará un paquete de documentos:

• pasaporte ciudadano de la Federación de Rusia;
• SNILS;
• póliza de seguro médico obligatorio;
• si está presentando documentos para un niño - declaración representativa;
• si está apegado personalmente - su solicitud completa.

Cuide el archivo adjunto con anticipación, ya que el personal tiene 4 días hábiles para verificar la información proporcionada. Infórmese también si la clínica cuenta con un departamento de ginecología y odontología. Si están disponibles, no tendrás que presentar nuevas solicitudes; en otros casos, seleccione una clínica adecuada y presente la solicitud con los mismos documentos.

Cómo obtener ayuda si el servicio está incluido en la póliza de seguro médico obligatorio

Una vez que lo asignen a una clínica, busque tratamiento de un médico de cabecera o médico general. Él determinará otras medidas: en el marco de la política, no se puede simplemente ir a la oficina y decir que necesita una radiografía o una resonancia magnética.

Consulte la lista y descubra si su condición está incluida en ella.

El momento de la asistencia depende de la región, así que consulte las condiciones en casos específicos. Por ejemplo, en San Petersburgo se aplican las siguientes reglas:

• primeros auxilios debe proporcionarse dentro de 2 horas. después del tratamiento;
• ver a un medico para recibir tratamiento atención primaria especializada llegarás allí a más tardar en 5 dias;
• pasar Pruebas de laboratorio, tienes que esperar hasta 10 días laborables;
• hacer tomografía computarizada o resonancia magnética estás obligado dentro 30 días laborables;
• Para hospitalización planificada tener que esperar hasta 30 dias.

A pesar de los plazos acordados, se le debe proporcionar asistencia de emergencia de inmediato. No es necesario tener seguro médico obligatorio ni estar afiliado a una clínica.

Cómo obtener una derivación para cirugía bajo el seguro médico obligatorio

Si requiere un tratamiento serio, proceda de la siguiente manera:

1. Una vez adjunto, programe una cita con el médico correspondiente. Cuando lo examinen y prueben, según los resultados se le enviará a una comisión.
2. Ella tomará una decisión y usted recibirá una remisión de su médico para su hospitalización. Si es necesario, se le realizarán pruebas adicionales.
3. Coordine una estadía en el hospital.

En la práctica, los pacientes tienen que esperar mucho tiempo para recibir una operación gratuita. Si no recibe el tratamiento requerido dentro de los seis meses, presente una queja ante la Caja del Seguro Médico Obligatorio.

La póliza también proporciona servicios para la rehabilitación del paciente: si es necesario, su médico le entregará un bono para un sanatorio.

Dónde recibir tratamiento de forma gratuita si está incluido en la póliza de seguro médico obligatorio

Puedes acudir no solo a una clínica pública, sino también a una privada. De hecho, desde 2011, dichas instituciones tienen derecho a participar en el sistema de seguro médico obligatorio. Para saber si hay clínicas privadas cercanas que participan en el programa, busque en Internet el sitio web de la caja territorial de seguro médico obligatorio de su región. Otra opción es contactar con tu compañía de seguros. Ella le proporcionará la información necesaria y le ayudará a llegar al centro adecuado.

No todo es tan color de rosa: los establecimientos comerciales que participan en el programa persiguen sus propios intereses. No solo brindan el tratamiento gratuito que está incluido en su seguro. El objetivo principal es ofrecer a los pacientes costosos procedimientos "concomitantes", imponer exámenes y convencerlos de la necesidad de pruebas adicionales. También son posibles métodos francamente charlatanes como el “diagnóstico precoz del cáncer mediante la sangre”. Si le ofrecen este tipo de tratamiento, comuníquese con su representante de seguro. Él determinará si es necesario realizar el procedimiento y le dirá si debe pagarlo.

También puedes elegir dónde recibir tratamiento en clínicas públicas. ¿Vives en la misma zona, pero quieres recibir atención médica en una clínica ubicada frente a tu lugar de trabajo? Vaya a la institución seleccionada y escriba una solicitud dirigida al médico jefe. Por favor proporcione lo siguiente:

• dirección actual;
• lugar de registro;
• Número de seguro médico obligatorio;
• dirección de la clínica a la que está asignado.

Dentro de los 12 días hábiles, la información será verificada y serás trasladado a la institución seleccionada.

¿Qué no está incluido en el tratamiento gratuito de la póliza de seguro médico obligatorio?

No debe contar con tratamiento gratuito en los siguientes casos:

1. Fuiste a una clínica que no participa en el programa de seguro médico obligatorio.. Esto sucede incluso en los casos en los que anteriormente estaba cubierto por un seguro. Existen discrepancias debido a que las instituciones presentan anualmente una solicitud de participación: si el plazo ha expirado y la clínica no lo ha ampliado, habrá que pagar el tratamiento. La clínica solo puede atender determinadas áreas bajo seguro médico obligatorio (ginecología, odontología), así que consulta las condiciones.
2. El seguro médico obligatorio no incluye enfermedades de transmisión sexual, VIH, SIDA, tuberculosis y algunos tipos de servicios dentales y ortopédicos. El programa no brinda asistencia para enfermedades mentales o trastornos del comportamiento. Tampoco recibirás servicios de cuidados paliativos (alivio del sufrimiento en casos incurables). Pero esto no significa que tendrá que pagar los servicios de su propio bolsillo, ya que existen programas separados en las regiones.
3. El estado no paga los exámenes que usted realiza por iniciativa propia. El programa no incluye tratamientos homeopáticos y cosmetológicos, así como servicios anónimos. Estos últimos se proporcionan sólo en los casos excepcionales previstos por la ley.
4. Si desea mayor comodidad, una habitación separada, una cama especialmente designada, tendrá que pagar por ellas. El seguro no incluye el coste de un trabajador médico individual en su habitación. También comprarás comida adicional por tu cuenta.
5. Las consultas y tratamientos a domicilio, excepto en los casos en que el paciente no pueda acudir a un centro médico por motivos de salud, están sujetos a pago.

Es necesario aclarar las condiciones en cada caso, así que no dudes en contactar con un representante de la compañía de seguros.

Qué hacer si no se le proporcionan los servicios incluidos en el seguro médico obligatorio

¿Está seguro de que el servicio debe prestarse de forma gratuita en el marco del seguro médico obligatorio, pero se lo niegan? Tome las siguientes medidas:

• comuníquese con su médico de cabecera;
• contactar a un representante de la compañía de seguros;
• llame a la caja del seguro médico obligatorio (los números de teléfono se indican en el stand de la institución médica).

Si no tienes tiempo para resolverlo y te ves obligado a pagar por la ayuda, advierte que conservarás el recibo. Con este documento presentarás una denuncia contra la actuación de la institución médica y ésta te devolverá el dinero.

¿Aún tienes preguntas? Mira el vídeo que explica qué incluye la póliza de seguro médico obligatorio:

Si no te atienden a tiempo

Tenga en cuenta que esencialmente no existe medicina gratuita en Rusia: permaneció en la URSS. Nuestro sistema no es gratuito, sino seguro. Esto significa que no debe tolerar si no recibe la ayuda que necesita y esperar humildemente el resultado. Si la fecha límite ya pasó, llame a su agente de seguros. ¿No respondió al llamamiento? Le ayudará el servicio de control de calidad, donde podrá presentar una reclamación.

Conclusión

Para evitar pagar de más por los servicios que se brindan de forma gratuita, averigüe qué cubre su seguro médico. Si es necesario, comuníquese con un representante de la empresa que emitió el seguro médico obligatorio y él lo ayudará a registrarse en la clínica deseada.

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El mercado de seguros se está desarrollando rápidamente, por lo que hoy todos los ciudadanos de la Federación de Rusia tienen acceso a una amplia gama de servicios de seguros.

Cabe señalar que todos se dividen en tipos de seguro obligatorios y voluntarios.

El primer tipo incluye, por ejemplo, el seguro médico obligatorio o el seguro médico obligatorio, que regula el procedimiento para la prestación de diversos servicios médicos.

Los servicios médicos en el marco de la póliza de seguro médico obligatorio, si es necesario, se proporcionan a los asegurados de forma gratuita y su lista se fija en los términos del contrato de seguro.

Servicios médicos bajo póliza de seguro médico obligatorio. Característica

En el mercado de seguros, cada empresa ofrece sus propios términos y condiciones para los contratos de seguro médico obligatorio, por lo que los servicios de la póliza de seguro médico obligatorio se brindan a los clientes en diferentes volúmenes.

A pesar de las diferencias existentes, los contratos de seguro médico obligatorio están en su mayor parte estandarizados, por lo que podemos identificar una serie de características clave que son inherentes a la mayoría de las pólizas.

Lista de asegurados

En primer lugar, es necesario determinar la lista de aquellas categorías de ciudadanos de la Federación de Rusia que pueden estar asegurados y recibir servicios médicos gratuitos en virtud de la póliza de seguro médico obligatorio.

Estos incluyen lo siguiente:

Ciudadanos con empleo oficial. La característica clave de esta categoría de residentes del país es que pagan impuestos regularmente y, por lo tanto, garantizan el llenado de los ingresos del presupuesto de la Federación de Rusia. Posteriormente, estos fondos se redistribuyen y parte de ellos se envía a cubrir los costos asociados con garantizar que los servicios médicos bajo la póliza de seguro médico obligatorio se brinden a sus propietarios de forma gratuita.

Así, los ciudadanos con empleo oficial pagan por adelantado los servicios de la póliza de seguro médico obligatorio. Es posible obtener dicho seguro en su lugar de trabajo, lo cual es una clara ventaja.

Desempleados o ciudadanos con empleo no oficial. A pesar de que esta categoría de ciudadanos no paga ningún impuesto sobre la renta o paga menos, todavía existe una lista importante de impuestos con los que los residentes del país se enfrentan todos los días en la vida cotidiana. Por ejemplo, el IVA, los impuestos especiales y muchos otros.

Por lo tanto, los ingresos del presupuesto también se reponen con las contribuciones de estos ciudadanos, y el pago de los fondos para el tratamiento en presencia de una póliza de seguro médico obligatorio válida se realiza a expensas del presupuesto federal, es decir, de forma gratuita para el paciente. Puede adquirir dicho seguro en cualquier compañía de seguros.

Menores. Los recién nacidos, los niños y los adolescentes no son contribuyentes, pero los padres pueden asegurar a sus hijos en caso de enfermedad en cualquier sucursal de la compañía de seguros.

¡Atención! En ausencia de una póliza de seguro médico obligatorio válida, un empleado de cualquier institución médica tiene derecho a negarse a brindar servicios a un solicitante por todos los motivos legales.

Por tanto, la póliza de seguro médico obligatorio está disponible para todos los residentes de la Federación de Rusia, independientemente de la edad, la situación financiera y otras diferencias. La importancia de contar con dicho acuerdo se explica por el hecho de que gracias a él la persona tiene la garantía de que, en caso de cualquier enfermedad, podrá visitar libremente el hospital y recibir servicios gratuitos bajo la póliza de seguro médico obligatorio.

Lista de instituciones médicas

Al firmar un contrato de seguro, es necesario familiarizarse con la lista de instituciones médicas que brindan servicios bajo la póliza de seguro médico obligatorio de forma gratuita. Debido a que el pago se realiza con cargo al presupuesto federal, todos los hospitales públicos están incluidos en él, incluidos:

1. Centros y clínicas médicas infantiles;
2. Clínicas de maternidad, hospitales de maternidad estatales;
3. Centros médicos y clínicas para adultos;
4. Instituciones especializadas que se clasifican como gubernamentales y muchas otras.

Una persona asegurada puede buscar ayuda en cualquier hospital público de cualquier región, pero también es posible conseguir un puesto en una institución médica separada que esté ubicada en las proximidades territoriales del lugar de residencia permanente de la persona.

Al registrarse, deberá aportar cualquier documento que acredite el lugar de residencia del ciudadano. Podría ser un pasaporte que indique el registro, un contrato de alquiler, etc.

Derechos de los ciudadanos en el ámbito del seguro médico obligatorio.

El contrato de seguro asigna al asegurado una lista clara de sus derechos y obligaciones. Los derechos de los ciudadanos en el ámbito del seguro médico obligatorio incluyen los siguientes:

El derecho a recibir servicios médicos gratuitos en virtud del seguro médico obligatorio en toda la Federación de Rusia. Cualquier ciudadano que posea una póliza de seguro médico obligatorio válida no tiene que preocuparse de no recibir el tratamiento adecuado en caso de enfermedad o deterioro de su salud durante unas vacaciones o un viaje de negocios.

La póliza es válida en toda Rusia, por lo que si surge alguna duda o dificultad, puedes contactar con el médico jefe o llamar a la compañía de seguros que emitió el contrato para resolver cualquier disputa que haya surgido.

El derecho a elegir una organización de seguro médico. Los ciudadanos con empleo oficial tienen una bonificación en forma de la oportunidad de suscribirse a un contrato de seguro médico obligatorio en su lugar de trabajo; sin embargo, ellos y otras categorías de ciudadanos tienen derecho a elegir de forma independiente una organización de seguros para celebrar un contrato con .

Hoy en día, la mayoría de las compañías de seguros publican públicamente información sobre sus actividades directas y la situación financiera de la empresa, por lo que cualquier ciudadano puede estudiar estos datos y dar preferencia a uno de ellos. Además, todos los residentes del país pueden cambiar la organización de seguro médico elegida una vez al año.

Para ello, deberá presentar una solicitud a la compañía de seguros a más tardar el 1 de noviembre del año en curso.

El derecho a elegir una institución médica y un médico tratante. Cada titular de una póliza de seguro médico obligatorio puede elegir cualquier clínica y cualquier médico donde quiera someterse a tratamiento, a su propia discreción. Además, también se le puede asignar un terapeuta/pediatra/médico general específico. Para hacer esto, debe escribir la solicitud correspondiente dirigida al médico jefe, pero esto solo se puede hacer una vez al año.

El derecho a la protección de derechos e intereses legítimos. Una institución médica estatal que brinda servicios médicos bajo la póliza de seguro médico obligatorio está obligada a brindar un tratamiento accesible y de alta calidad al paciente, respetando todos sus derechos e intereses legales. En caso de errores, la compañía de seguros médicos está obligada a ayudar a resolver los conflictos, incluso ante los tribunales.

Así, todos los derechos de los asegurados en el ámbito del seguro médico obligatorio están claramente regulados, por lo que es importante prevenir cualquier manifestación de su vulneración.

Servicios gratuitos bajo póliza de seguro médico obligatorio.

Cada año, el Estado modifica la lista de servicios gratuitos de la póliza de seguro médico obligatorio y la aprueba en un programa especial de atención médica, que tiene estatus regional.

Para conocer la lista exacta de servicios, el cliente debe contactar directamente con la compañía de seguros, ya que cada organización aseguradora puede tener una lista ligeramente diferente.

Relación de servicios médicos gratuitos bajo la póliza de seguro médico obligatorio:

1. Primeros auxilios, incluido:

   – atención premédica primaria, que la prestan paramédicos, parteras y otros trabajadores médicos con formación médica secundaria de forma ambulatoria, en un hospital de día;

   – atención médica primaria, proporcionada por médicos generales, médicos locales, pediatras, pediatras locales y médicos generales (médicos de familia);

   – atención médica primaria especializada, proporcionada por médicos especialistas.

2. Atención médica especializada, que se brinda en un hospital y en un hospital de día por médicos especialistas, e incluye la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de enfermedades y afecciones, incluso durante el embarazo, el parto y el posparto, que requieren el uso de métodos especiales y tecnologías médicas complejas. .
3. Atención médica de alta tecnología utilizando nuevos métodos de tratamiento complejos y (o) únicos, así como métodos de tratamiento que requieren muchos recursos y con eficacia científicamente probada, incluidas tecnologías celulares y tecnología robótica.

   Puede encontrar una lista de tipos de atención médica de alta tecnología, incluidos métodos de tratamiento y fuentes de apoyo financiero, en el apéndice del Programa.

4. Emergencia, que es proporcionado por organizaciones médicas estatales y municipales en caso de enfermedades, accidentes, lesiones, intoxicaciones y otras afecciones que requieran una intervención médica urgente. Si es necesario, se realiza una evacuación médica.

   Para aliviar el dolor y aliviar otras manifestaciones graves de la enfermedad, con el fin de mejorar la calidad de vida de los pacientes terminales, los ciudadanos reciben cuidados médicos paliativos en régimen ambulatorio y hospitalario.

Los tipos de atención médica anteriores incluyen de forma gratuita:

• rehabilitación médica;
• fertilización in vitro (FIV);
• varios tipos de diálisis;
• quimioterapia para enfermedades malignas;
• medidas preventivas, que incluyen:
• exámenes médicos preventivos, incluso para niños, ciudadanos trabajadores y no trabajadores que estudian a tiempo completo en instituciones educativas, en relación con la educación física y los deportes;
• examen médico, incluidos los huérfanos y los niños en situaciones difíciles de la vida que se encuentran en instituciones para pacientes hospitalizados, así como los huérfanos y los niños que se quedan sin el cuidado de sus padres, incluidos los niños adoptados, bajo tutela (tutela) en un hogar de acogida o una familia de acogida.

  Los ciudadanos se someten a exámenes médicos de forma gratuita en la organización médica donde reciben atención primaria de salud. La mayoría de los exámenes médicos se realizan una vez cada 3 años, con excepción de la mamografía para mujeres de 51 a 69 años y la prueba de sangre oculta en heces para ciudadanos de 49 a 73 años, que se realizan una vez cada 2 años;

• observación del dispensario de ciudadanos que padecen enfermedades socialmente significativas y enfermedades que representan un peligro para los demás, así como personas que padecen enfermedades crónicas, trastornos funcionales y otras afecciones.

Además, se garantiza que:

• diagnóstico prenatal (antenatal) de trastornos del desarrollo infantil en mujeres embarazadas;
• cribado neonatal de 5 enfermedades hereditarias y congénitas en recién nacidos;
• Cribado audiológico en recién nacidos y niños del primer año de vida.

El suministro de medicamentos a los ciudadanos se realiza con cargo a la Caja del Seguro Médico Obligatorio.

Para obtener más información sobre los tipos de atención médica gratuita bajo la póliza de seguro médico obligatorio, los términos para recibirla, los medicamentos a los que tiene derecho y dónde presentar una queja si se violan sus derechos, lea el MEMO del Ministerio de Salud de Rusia "Sobre las garantías de atención médica gratuita".

RECORDATORIO del Ministerio de Salud de Rusia
para los ciudadanos sobre las garantías de libertad
prestación de atención médica

Servicios pagados bajo la póliza de seguro médico obligatorio.

Tenga en cuenta que no todos los servicios incluidos en la póliza de seguro médico obligatorio se proporcionan de forma gratuita. En ocasiones las instituciones médicas públicas exigen que el paciente pague por ciertos servicios, y es importante entender que no todos los casos son casos de fraude por parte del hospital público.

No incluido en los servicios médicos gratuitos de la póliza de seguro médico obligatorio.

1. Diagnósticos, investigaciones, procedimientos, consultas realizadas a domicilio (excepto para personas que por motivos de salud no puedan visitar instituciones médicas).
2. Realización de consultas especializadas, reconocimientos y reconocimientos médicos, apoyo médico para eventos privados por iniciativa personal de los ciudadanos.
3. Hospitalización en cama especialmente designada. Servicios adicionales, estancia en habitación superior, puesto individual de trabajador médico, atención y alimentación adicional, teléfono, TV, etc.
4. Tratamiento y examen de una enfermedad concomitante en ausencia de una exacerbación que no afecte la gravedad de la enfermedad subyacente.
5. Examen, tratamiento, observación en casa (excepto en los casos en que el paciente, por motivos de salud y la naturaleza de la enfermedad, no pueda acudir a un centro médico).
6. Servicios médicos anónimos (excepto en los casos previstos por la legislación de la Federación de Rusia).
7. Realización de vacunaciones preventivas a solicitud de los ciudadanos (a excepción de las vacunaciones realizadas en el marco de programas gubernamentales).
8. Tratamiento en sanatorio-resort (excepto tratamiento de niños y tratamiento en sanatorios especializados).
9. Servicios de cosmetología.
10. Servicios homeopáticos.
11. Prótesis dentales (excepto para las personas a las que así lo prevé la legislación vigente).
12. Tratamiento de la patología sexológica.

Esto sucede a menudo si el ciudadano recibió servicios superiores a los volúmenes de atención médica gratuita garantizados por el estado. Para no dejarse engañar, puede ponerse en contacto con la caja de seguro territorial correspondiente para aclarar toda la información.

Procedimiento para obtener el servicio.

Para utilizar los servicios del seguro médico obligatorio, un ciudadano de la Federación de Rusia debe realizar el siguiente algoritmo de acciones:

1. Póngase en contacto con una institución médica del gobierno.
2. Proporcionar una póliza de seguro médico obligatorio vigente emitida a favor de la persona que desea recibir el servicio.
3. Concierte una cita con un especialista.
4. Obtenga un cupón especial, que indica la fecha y hora de la cita y que garantiza a su propietario una visita sin obstáculos al médico adecuado.

¡Atención! En ocasiones, para concertar una cita, además del contrato de seguro médico obligatorio, se requiere adicionalmente una derivación del médico tratante.

Negativa a proporcionar servicios.

La ley prohíbe negar la prestación de servicios médicos a los ciudadanos de la Federación de Rusia que tengan una póliza de seguro médico obligatorio válida. Sin embargo, a veces estos casos ocurren por parte de trabajadores de la salud sin escrúpulos, por lo que todos los residentes del país deben conocer sus derechos. Si tal caso ocurre, entonces es necesario comunicarse con el Fondo Federal de Seguro Médico Obligatorio con la queja correspondiente y se aplicarán ciertas sanciones administrativas a dicha organización.

¿Qué servicios se pueden obtener bajo la póliza de seguro médico obligatorio?

Garantías estatales de atención médica gratuita a los ciudadanos, aprobadas por el Gobierno de la Federación de Rusia.

2. El programa de seguro médico obligatorio básico determina los tipos de atención médica (incluida una lista de tipos de atención médica de alta tecnología, que incluye métodos de tratamiento), una lista de eventos asegurados, la estructura de la tarifa para el pago de la atención médica, métodos de pago de la atención médica proporcionada a los asegurados bajo el seguro médico obligatorio en la Federación de Rusia a expensas del seguro médico obligatorio, así como criterios para la disponibilidad y calidad de la atención médica.

3. El programa de seguro médico obligatorio básico establece requisitos para las condiciones para la prestación de atención médica, estándares para el volumen de atención médica brindada por persona asegurada, estándares para los costos financieros por unidad de volumen de atención médica, estándares para el apoyo financiero de el programa de seguro médico básico obligatorio por persona asegurada, así como el cálculo del aumento del coste del programa de seguro médico básico obligatorio. Los estándares de costos financieros por unidad de volumen de atención médica especificados en esta parte también se establecen de acuerdo con la lista de tipos de atención médica de alta tecnología, que también contiene métodos de tratamiento.

(ver texto en la edición anterior)

4. La cobertura del seguro de conformidad con el programa de seguro médico obligatorio básico se establece sobre la base de las normas de atención médica y los procedimientos para la prestación de atención médica establecidos por el órgano ejecutivo federal autorizado.

5. Los derechos de los asegurados a la atención médica gratuita establecidos por el programa de seguro médico básico obligatorio son uniformes en toda la Federación de Rusia.

6. En el marco del programa de seguro médico básico obligatorio, se brinda atención primaria de salud, incluida la atención preventiva, la atención médica de emergencia (con excepción de la evacuación en ambulancia aérea realizada por avión), la atención médica especializada, incluida la atención médica de alta tecnología. , en los siguientes casos:

(ver texto en la edición anterior)

2) neoplasias;

3) enfermedades del sistema endocrino;

4) trastornos alimentarios y trastornos metabólicos;

5) enfermedades del sistema nervioso;

6) enfermedades de la sangre, órganos hematopoyéticos;

7) ciertos trastornos que afectan al mecanismo inmunológico;

8) enfermedades del ojo y sus anexos;

9) enfermedades del oído y de la apófisis mastoides;

10) enfermedades del sistema circulatorio;

11) enfermedades respiratorias;

12) enfermedades del sistema digestivo;

13) enfermedades del sistema genitourinario;

14) enfermedades de la piel y del tejido subcutáneo;

15) enfermedades del sistema musculoesquelético y del tejido conectivo;

16) lesiones, intoxicaciones y algunas otras consecuencias de causas externas;

17) anomalías congénitas (defectos del desarrollo);

18) deformaciones y trastornos cromosómicos;

19) embarazo, parto, puerperio y abortos;

20) ciertas condiciones que surgen en los niños durante el período perinatal.

7. La estructura de la tarifa para el pago de la atención médica incluye el costo de los salarios, los salarios acumulados, otros pagos, la compra de medicamentos, consumibles, alimentos, equipos blandos, instrumentos médicos, reactivos y productos químicos, otros suministros materiales, gastos de pago. por el costo de los estudios instrumentales y de laboratorio realizados en otras instituciones (en ausencia de laboratorio y equipo de diagnóstico en la organización médica), catering (en ausencia de catering organizado en la organización médica), gastos de pago de servicios de comunicación, servicios de transporte, servicios públicos, obras y servicios para el mantenimiento de la propiedad, gastos de alquiler por el uso de la propiedad, pago de software y otros servicios, seguridad social para empleados de organizaciones médicas establecidas por la legislación de la Federación de Rusia, otros gastos, gastos para la adquisición de activos fijos (equipo, producción e inventario doméstico) por un valor de hasta cien mil rublos por unidad.

El sistema ruso de seguro médico obligatorio (CHI) ha sufrido recientemente cambios importantes.

Gracias a los esfuerzos conjuntos del Ministerio de Salud de la Federación de Rusia y el Fondo Federal del Seguro Médico Obligatorio, se implementaron una serie de innovaciones y reformas importantes. Muchos expertos y funcionarios gubernamentales acogieron calurosamente la modernización del sistema de seguro médico obligatorio y la ley subyacente sobre el seguro médico obligatorio, adoptada en 2010. Según T.A. Golikova: “La aprobación de la ley sobre el seguro médico obligatorio es una etapa importante en la modernización de la asistencia sanitaria. Estamos avanzando hacia un modelo competitivo que pone al paciente y la calidad de la atención en primer plano”. Lamentablemente, con el tiempo, algunos expertos y funcionarios comenzaron a criticar públicamente aquellos principios básicos del moderno sistema de seguro médico obligatorio, en cuyo desarrollo e implementación ellos mismos participaron directamente.

Entonces, ¿qué aportó a los rusos la modernización del sistema de seguro médico obligatorio? ¿Cómo interactúan hoy las organizaciones de seguro médico (HIO) y las cajas territoriales de seguro médico obligatorio? MK entendió esto.

El sistema de seguro médico obligatorio se introdujo en los años 90 con el objetivo principal de salvar la asistencia sanitaria ante la reducción de los presupuestos y garantizar a los rusos atención médica gratuita. El seguro médico obligatorio ha hecho frente a estas tareas, pero han sido reemplazadas por otras nuevas: modernización de la industria médica, introducción y amplia disponibilidad de nuevas tecnologías de tratamiento, transición de la atención médica principalmente en situaciones de emergencia al mantenimiento de la salud, la prevención de enfermedades y la prevención de desarrollo de formas graves de enfermedades peligrosas. Recientemente, el Ministerio de Salud y la Caja del Seguro Médico Obligatorio han hecho mucho para desarrollar el sistema de seguro médico obligatorio en estas áreas. Hoy en día, gracias al seguro médico obligatorio, se lleva a cabo un programa de exámenes médicos de la población y se proporciona atención médica de alta tecnología en el tratamiento de enfermedades complejas.

Además, también se está mejorando el funcionamiento del sistema de seguro médico obligatorio: se están introduciendo métodos de pago de los servicios médicos más eficaces, se están creando nuevos mecanismos para controlar la calidad de la atención médica y proteger los derechos de los ciudadanos asegurados. Así, se ha introducido una póliza uniforme de seguro médico obligatorio, según la cual todos los ciudadanos pueden recibir atención médica en cualquier rincón del país. Los rusos recibieron el derecho a elegir clínicas y organizaciones de seguros médicos de forma independiente.

Hoy en día existe una enorme competencia en el mercado de CMO. Existe una lucha real para los pacientes, lo que significa que cada vez hay más incentivos para ampliar la gama de servicios y mejorar su calidad.

Alta del asegurado y emisión de la póliza.

Por ley, un paciente puede cambiar su tratamiento médico al menos cada año. ¿Qué hacer si decides cambiar de aseguradora o cambiar tu póliza antigua por una nueva? Debe ponerse en contacto con una de las sucursales regionales de las compañías de seguros. Independientemente de la compañía que prefieras, la aseguradora te informará sobre el procedimiento para la obtención de una póliza de seguro médico obligatorio, tus derechos en el sistema de seguro médico obligatorio, responderá a todas tus dudas, aceptará tu solicitud y te informará sobre los plazos y procedimiento para la obtención. La política.

¿Lo que sucede? Si cambia su póliza anterior por una nueva, la aseguradora verificará sus datos con la base de datos, imprimirá inmediatamente y le emitirá un certificado temporal (actúa como una póliza de seguro médico obligatorio hasta que se reciba este último), actualizará su registro de asegurados. , y enviar los datos a la caja territorial del seguro médico obligatorio el mismo día. A su vez, el fondo territorial recopila todas las solicitudes recibidas durante el día de todas las aseguradoras de la región y verifica si la información está duplicada a nivel de la aseguradora de la región. Luego, el fondo envía los datos recibidos a la base de datos general del Fondo Federal del Seguro Médico Obligatorio con una solicitud para la elaboración de una nueva póliza. La FFOMS ya está comprobando que los datos recibidos no estén duplicados en todo el país y ordena la elaboración de una póliza de seguro médico obligatorio personalizada en un formulario seguro en Goznak. Tan pronto como esté lista, la FFOMS enviará la póliza al fondo territorial, donde será transferida a la aseguradora. Este último informará al ciudadano sobre la disponibilidad de la póliza y, en consecuencia, la emitirá. Por lo general, la elaboración y entrega de la póliza no demora más de 30 días hábiles.

Este procedimiento no sólo permite que cada asegurado reciba atención médica en cualquier localidad del país y evita la duplicación de costos, sino que también garantiza una contabilidad confiable y una financiación proporcional de los programas federales por región.

Apoyo profesional al paciente

Como ya se mencionó, hoy las organizaciones de seguros médicos están interesadas en brindar servicios de la más alta calidad a sus asegurados. El paciente puede ponerse en contacto con su proveedor de atención médica sobre casi cualquier tema relacionado con la prestación de atención médica. Por ejemplo, si te piden que esperes mucho tiempo para ver a un médico o te retrasas en hacerte una prueba, si sientes que la atención médica que recibiste fue de mala calidad o si de repente te exigieron dinero por algo a lo que tenías derecho. gratis, no dudes en contactar con tu aseguradora. En cualquiera de estas situaciones, el CMO no sólo está obligado, sino también interesado en ayudarte. La aseguradora le explicará lo que debe hacerse para resolver el problema, se involucrará en su solución y llamará al médico jefe de su clínica u hospital donde está siendo tratado.

Si la aseguradora lo considera necesario o a petición suya, se evaluará la calidad de la atención brindada. Si se revelan violaciones durante esta inspección, la organización médica puede recibir una multa. El CMO le proporcionará asesoramiento y apoyo jurídico. Ahora este tipo de controles se han convertido en una práctica habitual: por ejemplo, en el período 2014-2015, las organizaciones aseguradoras revisaron más de 60 millones de solicitudes de pacientes. Sin embargo, si le parece que las aseguradoras están eludiendo sus obligaciones, puede presentar una queja ante la caja territorial de seguro médico obligatorio, y luego las propias aseguradoras estarán sujetas a inspección.

Vale la pena detenerse con más detalle en el examen médico-económico y en el examen de la calidad de la atención médica prestada. Hoy en día, ésta no es sólo la función principal de la aseguradora, sino también el único mecanismo de control no departamental de las organizaciones médicas. Por ley, las aseguradoras tienen derecho a imponer sanciones a clínicas u hospitales si brindan atención médica de mala calidad. En algunos casos, esto resulta ser un incentivo importante para mejorar la calidad de los servicios médicos. Hoy en día, estos exámenes los llevan a cabo expertos médicos, tanto a tiempo completo como autónomos. Para evitar que dichos exámenes se realicen para mostrar, existe un control selectivo por parte del TFOMS, que puede realizar un nuevo examen. Y si resulta que el examen inicial de la compañía de seguros se realizó mal, la caja territorial del seguro médico obligatorio multará a la propia aseguradora. Para evitar conflictos de intereses, los médicos que trabajan en organizaciones distintas a las auditadas deben realizar el examen. Y en casos particularmente difíciles, las aseguradoras (generalmente federales) realizan exámenes con la ayuda de expertos de otras entidades y con calificaciones más altas de las principales organizaciones médicas del país. En 2014-2015, según los resultados del control médico y económico, se identificaron 42,6 millones de facturas que contenían 52,6 millones de infracciones.

Pago por servicios médicos.

Y unas pocas palabras más sobre cómo se paga hoy la atención médica que se brinda a los rusos. Todo el dinero se acumula en los FFOMS, desde donde se transfiere a los TFOMS, que lo distribuyen a sus HMO "salas" según el número de asegurados y una serie de otros indicadores. Todas las organizaciones médicas de cada región de Rusia recogen facturas mensuales de todos los servicios y las envían a las aseguradoras. Por ejemplo, en la región de Tula, donde hay más de 60 organizaciones médicas que forman parte del sistema de seguro médico obligatorio, todas crean registros de facturas para el pago de la atención médica brindada, dependiendo de la afiliación aseguradora de los pacientes, y envían los registros. a las sucursales de la compañía de seguros médicos presentes en el mercado local. Las compañías de seguros, antes de pagar las facturas, realizan un control médico y económico para establecer la legalidad del pago (por ejemplo, si la compañía asegurada es la misma, si el servicio está incluido en el seguro médico obligatorio, etc.). Esto se hace para garantizar que el dinero público se utilice para el fin previsto.

Al finalizar la inspección, las organizaciones médicas reciben el pago de las aseguradoras. Sin embargo, si la factura fue rechazada por un error técnico, la clínica u hospital podrá emitir una segunda factura; el asegurador está obligado a comprobarla nuevamente y, si todo es correcto, a pagar. El dinero para pagar las facturas de las organizaciones médicas aparece en las cuentas de los proveedores de seguros médicos del TFOMS dentro de un período estrictamente designado y solo durante 3 días hábiles: durante este tiempo, las aseguradoras deben aceptar y procesar todas las facturas, pagarlas y devolver el resto. fondos (si los hubiera) al TFOMS. La violación de los plazos amenaza con sanciones estrictas por parte del Fondo Federal del Seguro Médico Obligatorio, que supervisa la calidad del trabajo de la compañía de seguros de salud. TFOMS realiza de forma independiente únicamente acuerdos interterritoriales (cuando una persona asegurada en una región de la Federación de Rusia recibió atención médica en otra región). Sin embargo, el volumen de dichos pagos es insignificante en comparación con los pagos locales realizados por el CFR.

Los expertos reconocen el sistema de interacción construido hoy entre los participantes en el sistema de seguro médico obligatorio, donde los fondos y los proveedores de seguros médicos garantizan el funcionamiento de todo el sistema y la posibilidad de hacer realidad el derecho de los ciudadanos a una atención médica gratuita y de alta calidad. como óptimo y lógico. Por supuesto, esto no significa que no haya absolutamente nada más que mejorar. Los cambios en esta área ocurren constantemente. Por ejemplo, por iniciativa del Ministerio de Salud, se creó y ya ha comenzado a funcionar un instituto de representantes de seguros, cuya tarea es aumentar la conciencia de los pacientes sobre sus derechos y proteger aún más estrechamente sus intereses.

Y, sin embargo, hoy mucho depende de la actividad de los propios pacientes, de su deseo de cuidar su salud y, para ello, de interactuar constructivamente con las aseguradoras y proteger sus derechos. Si todos exigimos que se nos brinden servicios médicos de alta calidad, podremos llevar el nivel de atención médica a un nivel del que podamos estar legítimamente orgullosos.

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