Según la póliza de seguro médico obligatorio, puede realizar pruebas gratuitas para diagnosticar y tratar la mayoría de las enfermedades. Obligar a un paciente a pagar las pruebas es ilegal en la mayoría de los casos, pero para evitar gastos innecesarios o recuperar dinero por el pago de los procedimientos en clínicas públicas, es necesario conocer la base legal de la interacción entre las instituciones médicas, sus pacientes y el compañía de seguros.
¿Qué pruebas se pueden hacer gratis?
El procedimiento para brindar a los ciudadanos atención médica gratuita bajo pólizas de seguro médico obligatorio está regulado por las siguientes normas:
- Ley N° 326;
- Decreto N° 1403;
- leyes de las entidades constitutivas de la Federación de Rusia.
Todos los ciudadanos de la Federación de Rusia que hayan recibido una póliza de seguro médico obligatorio tienen garantizada la atención médica, tanto en el marco de programas básicos como adicionales (regionales). El programa principal incluye no solo el tratamiento de patologías identificadas por un médico, sino también la detección oportuna de dichas patologías, así como medidas preventivas.
La lista de enfermedades sujetas a tratamiento gratuito en toda la Federación de Rusia se presenta brevemente en el párrafo 6 del art. 35 de la Ley N° 326, y se detalla con mayor detalle en el Relación del Artículo 4 del Decreto N° 1403.
Se prescriben pruebas gratuitas para los siguientes fines:
- tratamiento de patologías presentes en la Lista;
- diagnóstico de esta patología;
- diagnóstico de posibles patologías concomitantes;
- Prevención de sospechas de patología y enfermedades concomitantes.
Por ejemplo, un médico, a partir de los síntomas descritos por el paciente, sospecha una patología específica, que muchas veces va acompañada de otra patología. Si las pruebas para detectar la presencia de una enfermedad subyacente son gratuitas, entonces también se deben realizar pruebas para detectar la presencia de una enfermedad concomitante como parte de los servicios pagados por la compañía de seguros.
Los estándares médicos básicos mediante los cuales se tratan las enfermedades enumeradas en los programas básico y adicional se pueden consultar en el sitio web del Ministerio de Salud de la Federación de Rusia.
Entre los principales tipos de análisis gratuitos se encuentran los siguientes:
- análisis de sangre para detectar sífilis: marcadores, VIH y otras infecciones;
análisis de sangre y plasma para determinar el contenido de elementos básicos (glóbulos rojos); - estudios bioquímicos de sangre y linfa;
- análisis de niveles hormonales;
- biopsia de tejido;
- estudios analíticos de alta tecnología de tejidos y órganos (MRI, CT);
- exámenes de rayos X;
- análisis ultrasónicos de tejidos y órganos;
- raspados y frotis de piel, prepucio y saliva.
Sólo se pueden pagar pruebas costosas para sospechas de enfermedades autoinmunes o genéticas raras, que ocurren menos del 0,01% de los casos, así como pruebas de medicina estética.
Cómo comprobar si el análisis es gratuito
Para determinar la legalidad de la derivación de un médico a pruebas pagadas, es necesario averiguar si el análisis necesario está incluido en la lista de servicios prestados en el marco del programa de seguro básico.
Es importante saber que la lista básica de servicios médicos que se brindan en todo el país se puede complementar con:
- programas médicos regionales;
- programas de empleadores.
Los programas regionales son subvenciones presupuestarias para pagar servicios que no están en la lista de toda Rusia y que se proporcionan de forma gratuita sólo en una entidad específica de la federación. Sólo los pacientes registrados en una región determinada y que hayan recibido una póliza de seguro de aseguradoras locales pueden recibir estos servicios.
Además, los grandes empleadores que pagan primas de seguro para sus empleados pueden ofrecer paquetes adicionales de servicios de detección gratuitos.
Para comprobar si puedes realizar la prueba prescrita por tu médico de forma gratuita, debes seguir estos pasos:
- Ver la presencia de la patología sospechada por el médico en el listado principal aprobado por Resolución N° 1403.
- Si la enfermedad no está en esta lista, averigüe su presencia en la lista de servicios brindados por las aseguradoras de la región o el empleador del paciente.
- Conozca la lista de pruebas requeridas para el diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad a partir de las normas en el sitio web del Ministerio de Salud.
Puede encontrar una lista de servicios regionales adicionales en el sitio web del Ministerio de Salud regional, y los servicios prestados bajo el seguro del empleador se enumeran en el anexo del contrato de trabajo.
Si la enfermedad diagnosticada está incluida en uno de los programas gratuitos y las pruebas prescritas están incluidas en el estándar de tratamiento para esta enfermedad determinado por el Ministerio de Salud, entonces el paciente tiene derecho a someterse a esta prueba de forma gratuita.
Cómo obtener direcciones
En la cita inicial, a menudo se deriva al paciente para que le realicen pruebas a una clínica paga con el pretexto de que en esta clínica no hay el equipo o los reactivos necesarios. Es importante saber que sólo el paciente tiene derecho a elegir el lugar donde se prestarán los servicios médicos. El médico sólo puede emitir una derivación para análisis, y el lugar donde se envían y procesan los resultados lo determina el paciente.
Recibir una derivación para pruebas gratuitas se produce de la siguiente manera:
- el paciente consulta a un médico especialista para diagnosticar la enfermedad;
- el médico determina qué pruebas debe someterse al paciente y emite una derivación;
- si no es posible realizar el análisis en esta clínica, el médico emite una derivación a otra institución médica;
- Si un empleado de la clínica se niega a dar una derivación para una prueba gratuita, debe escribir una queja dirigida al gerente o al médico jefe.
Si una apelación a la dirección de la clínica no arroja resultados y el análisis necesario está incluido en la lista de servicios básicos o regionales brindados bajo la póliza de seguro médico obligatorio, entonces el paciente debe comunicarse con un representante de su compañía de seguros.
Puede ponerse en contacto mediante la línea directa o personalmente en la oficina de representación de la aseguradora en su localidad. La mayoría de las compañías de seguros cuentan con departamentos especiales cuyo trabajo está dirigido a resolver conflictos entre instituciones médicas y pacientes.
Si después de varios intentos no se recibe una derivación para un análisis gratuito, debe ponerse en contacto con la caja regional del seguro médico. Estos fondos supervisan las actividades de los aseguradores privados en el contexto del respeto de los derechos de los pacientes asegurados.
En algunos casos, se pueden devolver los recursos económicos gastados por el paciente en realizar pruebas gratuitas. Puede devolver fondos de 2 formas:
- en la caja de la clínica;
- en una compañía de seguros.
Si un paciente es remitido a una prueba paga en una clínica de referencia, para obtener un reembolso debe hacer lo siguiente:
- redactar una solicitud dirigida al médico jefe para la devolución de fondos;
- adjuntar a la solicitud un recibo de pago de las pruebas y un acuerdo sobre los servicios médicos prestados;
- recibir una orden-resolución sobre el pago de la indemnización;
- solicitar con una copia de la orden y el pasaporte al departamento de contabilidad de la institución médica.
La solicitud indica el nombre completo del paciente, su dirección de registro y los detalles del pasaporte, luego debe indicar los motivos del reembolso, indicar la cantidad gastada y el número de póliza de seguro. La base debe indicar la presencia del análisis presentado en la lista básica de servicios a los que pueden solicitar los titulares de pólizas de seguro médico obligatorio.
Para recibir un reembolso, debe conservar el recibo de pago de los servicios y el contrato de servicios pagos.
Si el paciente fue enviado a una clínica privada para realizarse pruebas, el dinero gastado se devuelve a través de la aseguradora que emitió la póliza. Para hacer esto, debe comunicarse con la oficina de representación de la compañía de seguros del municipio y redactar una solicitud de reembolso en función de la ocurrencia de un evento asegurado: la necesidad de presentar un análisis de la lista básica o adicional.
La transferencia de dinero a través de la compañía de seguros suele realizarse en un plazo de 3 a 8 días hábiles. Si el empleador paga las cotizaciones para la póliza de seguro médico obligatorio, la compensación puede transferirse a través de la caja de la empresa o a una tarjeta de salario.
Situaciones difíciles
Al solicitar una compensación o solicitar una derivación a otra institución médica, el paciente puede enfrentar un rechazo o un retraso significativo en la respuesta a la solicitud. En la mayoría de los casos, la situación se puede resolver llamando a los especialistas de la compañía de seguros que emitió la póliza o presentando una queja ante la caja regional de seguro médico obligatorio.
Si las pruebas prescritas están incluidas en la lista básica y son un procedimiento costoso, entonces el paciente tiene derecho a exigir la prestación de este servicio de forma gratuita a través de las autoridades judiciales. Es importante tener en cuenta que la derivación para pruebas a otra localidad o clínica pagada solo se puede emitir en las siguientes circunstancias:
- falta de oportunidad para realizar estos estudios en clínicas públicas de un determinado municipio;
- la actual falta de especialistas necesarios en la clínica;
- falta de análisis prescritos en las listas básica y adicional de servicios gratuitos;
- solicitudes de una persona de otra región para un servicio prestado bajo el programa de una entidad constitutiva de la federación.
El médico deberá informar al paciente sobre un sustituto gratuito de cualquier servicio médico prestado. Los pacientes a menudo son engañados al ser remitidos a pruebas pagadas con la promesa de una compensación posterior, a la que el paciente no tendrá derecho debido a su negativa personal a recibir un servicio gratuito.
Para evitar este tipo de engaño, es necesario revisar detenidamente el acuerdo que se ofrece a la firma durante las pruebas pagadas para ver si existe una cláusula sobre el rechazo del servicio gratuito. Si esta cláusula está presente, el dinero gastado sólo podrá ser devuelto mediante decisión judicial.
Si a un paciente se le niega un contrato y un recibo al recibir un servicio pago, debe rechazar el pago y presentar una queja ante el médico jefe y la compañía de seguros, ya que estas acciones del personal son ilegales.
Conclusión
Los titulares de pólizas de seguro médico obligatorio pueden realizar la mayoría de las pruebas en clínicas públicas de forma gratuita. Para ejercer sus derechos, debe buscar el análisis prescrito en la lista de servicios gratuitos y, si es necesario, exigir la derivación a otra institución médica, y para devolver el dinero gastado es importante conservar una copia del contrato y el recibo. . Las situaciones más difíciles se resuelven contactando a representantes de la compañía de seguros.
¿Qué es el seguro médico obligatorio? ¿A qué tiene derecho la póliza de seguro médico obligatorio? ¿Cómo conseguir o cambiar una póliza de seguro médico obligatorio? ¿Cómo pueden recibir tratamiento los no residentes en Moscú?
Si vives en otra ciudad y quieres venir para un tratamiento planificado
En este caso, existen dos escenarios sobre cómo ser hospitalizado de forma gratuita bajo la póliza de seguro médico obligatorio en un hospital de Moscú.
Opción 1. Obtenga una derivación a un hospital de Moscú del hospital de su lugar de residencia.
Si vive en otra ciudad y desea recibir un tratamiento programado en un hospital de Moscú de forma gratuita, puede recibir una derivación de una institución médica en su lugar de residencia. Acudes a tu médico y, si hay pruebas, te escribe una derivación a uno de los hospitales de la capital.
Luego, debe programar una cita en el departamento de pacientes ambulatorios de un hospital de Moscú (por derivación) y recibir información adicional del médico de este hospital sobre la posibilidad de hospitalización, la fecha de hospitalización y una lista de pruebas y documentos necesarios.
Opción 2. Llame a la línea directa para hospitalización planificada de pacientes de fuera de la ciudad "Moscú, la capital de la salud"
Hoy en día, en los sitios web de todos los hospitales de Moscú que operan bajo el seguro médico obligatorio, se indica el número de la línea directa de asistencia gratuita para obtener la hospitalización planificada para pacientes no residentes "Moscú es la capital de la salud".
Para ponerse en contacto con la línea directa del proyecto "Moscú - Capital de la Salud", basta con tener un diagnóstico oficialmente establecido y una póliza de seguro médico obligatorio.
Los curadores del proyecto "Moscú - Capital de la Salud" tienen en cuenta los deseos del paciente en cuanto a la hospitalización planificada y seleccionan el hospital según el perfil de su enfermedad.
El resto depende de la disponibilidad de camas en los hospitales seleccionados en el momento de la fecha deseada de hospitalización.
Además, podrá recibir asesoramiento por correspondencia sobre la elección de una institución médica antes de llegar a la capital. Los médicos evalúan preliminarmente el estado del paciente utilizando documentos médicos, recomiendan un hospital y luego llega a Moscú para ser hospitalizado.
En todo caso, para decidir sobre la hospitalización será necesaria una exploración presencial para diagnosticar enfermedades de origen desconocido y patologías concomitantes.
Documentos necesarios para la hospitalización:
Pasaporte;
- póliza de seguro (original y copia);
- certificado de nacimiento (para hospitalización de niños);
- SNILS;
- documentos médicos.
Los especialistas de la línea directa supervisan al paciente hasta su alta.
Todos los servicios se proporcionan de forma gratuita.
Este esquema es válido únicamente para recibir asistencia bajo el programa de seguro médico obligatorio. La atención médica de alta tecnología está financiada directamente por el Estado. Para recibir tratamiento de alta tecnología, debe solicitar una cuota federal.
¿A quién se le emite la póliza y qué hacer con ella?
Una póliza de seguro médico obligatorio se emite al nacer y es obligatoria para todos los ciudadanos de la Federación de Rusia. Si no ha cambiado su política anterior a una nueva versión, no debe preocuparse. Cualquier póliza registrada oficialmente es válida.
Pero si no existe ninguna póliza de seguro, no podrá utilizar atención médica gratuita (excepto para atención de emergencia). Ni siquiera podrá consultar en la clínica del distrito o simplemente solicitar una baja por enfermedad.
Por tanto, si por algún motivo no dispones de ninguna póliza de seguro médico obligatorio, te recomendamos encarecidamente que la solicites en cualquier compañía de seguro médico obligatorio de la ciudad de tu lugar de registro, trabajo o residencia real. Puede averiguar qué compañías de seguros operan en su región en el sitio web de la caja territorial de seguro médico obligatorio de su región. Puede encontrar una lista completa de los sitios web de fundaciones territoriales aquí.
Tanto los ciudadanos trabajadores como los desempleados, los niños y los jubilados tienen el mismo derecho a recibir una póliza de seguro médico obligatorio.
La póliza debe presentarse al concertar una cita y visita presencial a la clínica, a los médicos al llamar a una ambulancia, al registrarse para una hospitalización planificada, etc.
Los asegurados tienen derecho a recibir atención dental estándar, pueden someterse a muchas pruebas y exámenes de forma gratuita y, como parte de exámenes adicionales durante el tratamiento, a la tomografía computarizada y a la resonancia magnética.
¿A qué tiene derecho un ciudadano bajo la póliza de seguro médico obligatorio?
De acuerdo con la Ley federal "Sobre los fundamentos de la protección de la salud de los ciudadanos en la Federación de Rusia", un ciudadano asegurado tiene derecho a recibir atención de emergencia y planificada en cualquier institución médica de la Federación de Rusia (que opere bajo el programa de seguro médico obligatorio). incluso fuera de la región de su residencia permanente.
Por ejemplo, puede venir desde la región a un hospital de Moscú según su perfil y, bajo el seguro médico obligatorio, recibir tratamiento conservador y quirúrgico gratuito para una amplia gama de enfermedades, como: colecistitis, urolitiasis, úlceras de estómago, hipospadias y fimosis. , deformidades progresivas de la columna, pie plano en valgo, enfermedad de Crohn, arritmias, adenoides, etc.
En el sitio web de la Caja del Seguro Médico Obligatorio de la Ciudad de Moscú se puede encontrar una lista completa de las enfermedades que se pueden tratar en Moscú con el seguro médico obligatorio, así como pruebas y estudios. Además, una lista de los servicios prestados en los hospitales de su región bajo la póliza de seguro médico obligatorio se puede encontrar en el Programa Territorial de Garantías Estatales de Atención Médica Gratuita a los Ciudadanos.
El tratamiento es gratuito, pero sólo es gratuito para usted. El hospital y el personal médico reciben dinero para su tratamiento de la Caja del Seguro Médico Obligatorio. Este dinero se forma a partir de los impuestos pagados por los ciudadanos y los empleadores.
Ante cualquier situación poco clara, llame a la compañía de seguros.
Si le niegan atención médica o le piden que pague dinero por el tratamiento, pero no solicitó ningún servicio pago, su primera autoridad es su compañía de seguros. Son responsables no sólo de financiar los servicios prestados, sino también de la calidad y la prestación oportuna de la asistencia.
El número actual se puede encontrar en su nueva póliza (tarjeta o documento A4) o en el sitio web de la compañía de seguros especificada.
A qué no tiene derecho según la póliza de seguro médico obligatorio
El seguro médico obligatorio no incluye:
Tratamiento sin prescripción médica, simplemente porque “quiero”;
- servicios de cosmetología;
- tratamiento con medicamentos homeopáticos y medicina tradicional;
- instalación de prótesis dentales, carillas, etc.;
- alojamiento en una sala superior y, además, una enfermera personal.
Si eres de fuera de la ciudad pero vives en Moscú
La posibilidad y las formas de recibir tratamiento gratuito en un hospital de Moscú bajo el seguro médico obligatorio para un paciente no residente dependen de sus objetivos, capacidades y circunstancias de vida.
Por ejemplo, como no residente que vive en Moscú, le resultará más conveniente obtener una póliza de seguro médico obligatorio de Moscú.
Su presencia le otorgará el derecho a ser asignado a cualquier clínica de la ciudad que opere bajo el programa de seguro médico obligatorio.
Para solicitar una póliza de seguro médico obligatorio, debe ponerse en contacto con la organización de seguro médico seleccionada y proporcionar:
Solicitud de selección/reemplazo de una compañía de seguros (el formulario de solicitud se puede descargar aquí);
- documento de identificación (pasaporte de un ciudadano de la Federación de Rusia, certificado de nacimiento, documento de identidad temporal de un ciudadano de la Federación de Rusia, expedido durante el período de registro del pasaporte);
- SNILS (para mayores de 18 años).
En el momento de emitir una póliza, la compañía de seguros está obligada a emitir un certificado temporal que brinda la oportunidad de utilizar servicios similares del seguro médico obligatorio. El certificado tiene una validez de 30 días hábiles.
La presencia de una política de Moscú brinda la oportunidad de vincularse sin obstáculos a una institución médica de Moscú y el derecho a una gama completa de atención médica, incluida la atención ambulatoria.
Puede encontrar más información sobre todas las posibilidades en el sitio web de la Caja del Seguro Médico Obligatorio de la Ciudad de Moscú.
La Constitución de la Federación de Rusia garantiza a todos los ciudadanos atención médica gratuita en el marco de la póliza de seguro médico obligatorio (CHI). Tipos de asistencia gratuita prevista en la póliza de seguro médico obligatorio:
- primario cuidado de la salud(clínica de consulta externa);
- emergencia,
- atención médica especializada(si se establece un diagnóstico, se realiza el tratamiento de una enfermedad específica)
- atención médica de alta tecnología(tratamiento de enfermedades mediante métodos de tratamiento costosos, complejos y de alta tecnología).
La presencia de una póliza de seguro médico obligatorio confirma que el tratamiento del paciente en las clínicas públicas y en algunas privadas se pagará con cargo al fondo del seguro médico obligatorio, que se forma con las contribuciones obligatorias de los ciudadanos.
Brevemente sobre el sistema de seguro médico obligatorio.
El pago del tratamiento en el sistema de seguro médico obligatorio se realiza según tarifas especialmente formadas para cada enfermedad, pero no depende del método de tratamiento de esta enfermedad. Las tarifas son las mismas para todas las instituciones médicas. La tarifa del seguro médico obligatorio especifica cuántos y qué procedimientos, pruebas y estudios puede y debe realizar la clínica en el tratamiento de una enfermedad en particular.
Las tarifas son las mismas para todas las clínicas, lo que significa que el paciente puede elegir una clínica con mayor tecnología y mejor equipada, independientemente del coste del tratamiento. La compañía de seguros se encargará de los acuerdos con la clínica.
Algunos procedimientos costosos dentro del sistema de seguro médico obligatorio sólo se pueden realizar si es estrictamente necesario, lo que la clínica debe demostrar; de lo contrario, simplemente no serán pagados por la caja del seguro médico obligatorio. Por tanto, el tratamiento de los pacientes en el sistema de seguro médico obligatorio, lamentablemente, tiene sus limitaciones.
Las instituciones médicas están obligadas a trabajar de acuerdo con las normas establecidas por la Caja del Seguro Médico Obligatorio para cada enfermedad. Es importante decir que la prestación de atención médica de alta tecnología (HTMC) a los pacientes, el llamado tratamiento de "cuota", también se paga con cargo al fondo del seguro médico obligatorio y, en consecuencia, se lleva a cabo de acuerdo con los algoritmos. prescrito anteriormente.
Pero las tarifas del sistema VMP son más altas y están diseñadas específicamente para brindar un tratamiento complejo y de alta tecnología, que permite al personal de la clínica utilizar todo el poder de los métodos de tratamiento modernos, las tecnologías avanzadas y los consumibles de alta calidad.
No todos los hospitales de Rusia tienen derecho a brindar atención médica de alta tecnología. Cada año, el Ministerio de Salud de la Federación de Rusia crea una lista de clínicas que pueden tratar a pacientes con VMP. Las clínicas seleccionadas reciben una asignación del Ministerio de Salud, que determina la cantidad de pacientes que el hospital puede tratar bajo el VMP.
En los centros médicos de importancia federal, bajo la póliza de seguro médico obligatorio solo se brinda atención médica especializada y de alta tecnología. La Clínica de Coloproctología y Cirugía Mínimamente Invasiva forma parte de la Primera Universidad Médica Estatal de Moscú que lleva su nombre. Sechenov, en consecuencia, se le aplican los mismos requisitos.
¿Cómo obtener atención médica bajo la póliza de seguro médico obligatorio?
Opción 1. Por derivación de la clínica.
Se requiere la propia póliza de seguro médico obligatorio. Si no está allí y usted es ciudadano de la Federación de Rusia, debe comunicarse con una compañía de seguros que trabaje con la caja territorial de seguro médico obligatorio, escribir una solicitud e inmediatamente recibir una póliza temporal, y después de aproximadamente un mes, una Póliza de seguro médico obligatorio permanente. Después de recibir la póliza de seguro médico obligatorio, debe ser asignado a una clínica, que puede elegir usted mismo. Después de esto, podrá tener derecho a recibir atención médica de alta tecnología en el marco de la póliza de seguro médico obligatorio.
Derivación de la clínica a la que está adscrito el paciente (en su lugar de residencia o a su elección). Dicha derivación a un hospital de la ciudad o a un centro federal se otorga a un paciente si los médicos de la clínica no pueden diagnosticar al paciente de forma independiente ni brindarle tratamiento. Una derivación de la clínica permite la institución médica federal, que lleva el nombre de la Primera Universidad Médica Estatal de Moscú. Sechenov y nuestra Clínica brindan al paciente atención primaria, especializada y de alta tecnología.
En la clínica, puede recibir tanto una derivación para una consulta gratuita en nuestra Clínica como una derivación para un tratamiento gratuito.
Opción 2. Referido por médicos de nuestra Clínica.
En algunos casos, los médicos de la Clínica de Coloproctología y Cirugía Mínimamente Invasiva también pueden emitir derivaciones para tratamiento. El número de derivaciones es limitado y se aplica a ciertos tipos de enfermedades o complicaciones.
Puede conocer la posibilidad de recibir tratamiento gratuito bajo la póliza de seguro médico obligatorio durante una consulta presencial con un médico. En este caso, pasará por alto la etapa de aceptar y recibir una derivación en la clínica. Tenga en cuenta que las derivaciones para el tratamiento del seguro médico obligatorio, que se emiten directamente en nuestra Clínica, tienen un número limitado.
Para realizar una derivación bajo la póliza de seguro médico obligatorio a través de un médico en la Clínica KKMH, necesitará:
- póliza de seguro médico obligatorio
- Visita independiente a la clínica solo para tratamiento (sin realizar un conjunto de medidas de diagnóstico) con un diagnóstico ya establecido.
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