Privalomojo sveikatos draudimo sistemą Rusijoje sudaro subjektai ir dalyviai, kurie yra fiziniai ir juridiniai asmenys, taip pat vyriausybinės agentūros. Kiekvienas Rusijos Federacijos pilietis, apsidraudęs, tampa šios sistemos subjektu. Turėtumėte daugiau sužinoti apie savo teises, taip pat apie bendravimą su kitais dalyviais.

Rusijos Federacijoje yra dviejų rūšių sveikatos draudimas: savanoriškas ir privalomasis. Pirmojo tikslas yra suteikti Rusijos Federacijos piliečiams papildomą medicinos paslaugų sąrašą. paslaugos. Apmokėjimas už procedūras vykdomas iš fondo, kurį papildo draudimo poliso savininkas.

Antroji draudimo rūšis yra privaloma. Kai apdraustajam prireiks gydytojų pagalbos, jis galės nemokamai vykti į ligoninę ir naudotis gydytojų paslaugomis. Privalomas draudimas leidžia vykti į bet kurią kliniką visoje šalyje. Pirmiausia viename iš jų turėsite pritvirtinti sėdynę. Tai galima padaryti telefonu arba registratūroje.

Draudimo ypatumai medicinos srityje

Kadangi draudimas Rusijos Federacijoje yra privaloma norma, turėtumėte išsamiau sužinoti, kas yra privalomasis sveikatos draudimas.

Pagal Rusijos Federacijos įstatymus privalote būti apdraustas

• Rusijos Federacijos piliečiai;
• užsieniečiai, nuolat ar laikinai gyvenantys šalyje;
• asmenys, dar neturintys pilietybės;
• pabėgėlių iš kitų šalių.

Už draudėjams suteiktas paslaugas atsiskaitoma iš valstybės biudžeto lėšų.

Jo susidarymo šaltiniai yra šie:

• darbdavių įmokos už oficialiai įdarbintus darbuotojus;
• fiksuotos išmokos savarankiškai dirbantiems ir individualiems verslininkams;
• pajamos iš Rusijos Federaciją sudarančių subjektų vietinių biudžetų.

Su draudimu galite:

• gauti skubią medicinos pagalbą;
• dalyvauti gydymo ir profilaktikos priemonėse;
• kreiptis į aukštos kvalifikacijos specialistus;
• naudotis draudimo bendrovės teikiamomis paslaugomis.

Draudimo procese dalyvaujantys subjektai

Rusijos Federacijos teisės aktai išskiria 3 draudimo subjektus. Draudėjai yra juridiniai asmenys, turintys teisę išduoti polisus. Tai draudimo bendrovių atstovai. Kai kuriais atvejais šis subjektas yra pati valstybė.

Apdraustieji yra Rusijos Federacijos piliečiai ir kiti asmenys, apsidraudę. Šis dokumentas suteikia jiems teisę nemokamai gauti nemažai paslaugų iš valstybinių ligoninių.

Federalinis fondas reguliuoja santykius tarp dviejų ankstesnių subjektų. FFOMS gina tiek draudikų, tiek draudėjų teises.

Be dalykų, į privalomojo sveikatos draudimo sistemą įtraukiami ir kiti dalyviai. Rusijos Federaciją sudarančių subjektų lėšos moka įmokas į biudžetą, iš kurio mokama už polisų savininkams suteiktas paslaugas.

Taip pat dalyvauja sveikatos draudimo organizacijos ir ligoninės. Pirmosios yra licencijuotos įstaigos, užsiimančios VHI polisų išdavimu ir. Antrieji suteikia medaus. paslaugos nemokamos.

Subjektai ir dalyviai nuolat bendrauja vieni su kitais. Santykius tarp jų reguliuoja Rusijos įstatymai.

Rusijos Federacijos Konstitucijos 41 straipsnis: apie ką jis kalba?

Straipsnyje kalbama apie valstybės piliečių ir kitų draudėjų teisę gauti nemokamą medicinos pagalbą iš ligoninės įstaigų. Už gydytojų suteiktas paslaugas atsiskaitoma iš valstybės. šalies biudžeto.

Konstitucijoje taip pat yra informacijos apie sistemos raidą. Rusijoje finansuojamos programos, skirtos naujų viešųjų ir privačių fondų kūrimui.

41 straipsnyje nurodyta, kad Vyriausybė įsipareigoja skatinti organizacijų, kurios veiks visos visuomenės ir kiekvieno besikreipiančio asmens sveikatai gerinti, veiklą.

Vadovaujantis str. 41 asmuo, tyčia nuslėpęs grėsmės Rusijos piliečių sveikatai ar gyvybei faktą, turės būti nubaustas už šį veiksmą. Tai patvirtina ir federalinės valstijos įstatymai.

Privalomojo sveikatos draudimo rūšys

Rusijos privalomojo sveikatos draudimo polisas gali būti pateikiamas trijų tipų:

• popierius su brūkšniniu kodu;
• plastikinės kortelės su lustu pavidalu;
• elektroninis, su individualiu numeriu.

Medicinos draudimo sistema

Subjektai ir dalyviai sąveikauja tarpusavyje, kurdami sistemą. Struktūrai funkcionuojant sprendžiami fondų formavimo klausimai, iš kurių vėliau atliekami mokėjimai. Taip pat sąveikos procese paskirstomi finansai.

Didžioji dalis Rusijos gyventojų medicininės priežiūros apmokama iš valstybės biudžeto. Federalinis privalomojo sveikatos draudimo fondas reguliuoja pinigų srautus.

Apsidraudusių asmenų teisės

Draudėjas turi daugybę teisių, numatytų Rusijos Federacijos teisės aktuose:

• gauti nemokamą pagalbą iš gydytojų visoje valstybėje arba subjekte, kuriame buvo išduotas polisas;
• pasirinkti draudiką išsiųsdami įmonei prašymą pagal valstybės teisės aktų nustatytas taisykles;
• pakeisti draudimo bendrovę ne dažniau kaip kartą per 365 (366) dienas, jei sutartis su draudiku pasibaigė arba pakeitėte gyvenamąją vietą (pasirinkti reikia iki lapkričio 1 d.);
• pasirinkti gydymo įstaigą iš tų, kurias draudėjui pasiūlys agentas;
• pasirinkti gydantį gydytoją, nurodant jį ligoninės vadovui adresuotame prašyme (savarankiškai arba per oficialų atstovą);
• gauti iš regioninio fondo ir medaus. įstaigos teikia teisingą informaciją apie gydytojų atliekamų procedūrų kokybę ir sąlygas;
• reikalauti, kad gydytojai saugotų asmens duomenis;
• gauti žalos atlyginimą iš draudimo ir medicinos organizacijų, jei jos nevykdo ar netinkamai atlieka paslaugas;
• reikalauti apsaugoti teises ir interesus, numatytus Rusijos Federacijos teisės aktuose.

Gydymo įstaigų atsakomybė

Ligoninės ir klinikos privalo teikti nemokamą medicininę priežiūrą. paslaugas apdraustiesiems. Tuo pačiu gydytojų atliekamos procedūros turi būti tinkamos kokybės, o skirti vaistai – palengvinti ligos simptomus.

Medus. institucijos yra atsakingos Federaliniam fondui, siųsdamos jam tinkamos formos ataskaitas.

Ligoninės taip pat privalo:

• vesti suteiktų paslaugų apskaitą;
• teikti draudikams informaciją apie savo klientams teikiamą medicininę priežiūrą. pagalba;
• oficialioje svetainėje ir kituose šaltiniuose paskelbkite patikimą informaciją apie darbo valandas, paslaugų tipus, taip pat informuokite apie tai Federalinį fondą ir pacientus;
• naudoti valstybės teikiamus vaistus ir vartojimo reikmenis;
• informuoti pacientus apie mokamų paslaugų prieinamumą, jei tokių yra, tačiau neverskite jų pirkti.

Pažeidus medikų Įstaigoje pacientas turi teisę prašyti atlikti tyrimą. Jos rėmuose specialistai atlieka nepriklausomą vieno ar kelių gydytojų, taip pat visos ligoninės (jei reikia) darbo vertinimą.

Medicininės pagalbos teikimo stebėjimas

Pagrindinė privalomojo sveikatos draudimo problema Rusijoje yra medicinos paslaugų teikimas. netinkamos kokybės įstaigos. Siekiant nustatyti pažeidimo faktą remiantis procedūros rezultatais, atliekamas nepriklausomas TLK tyrimas, siekiant įvertinti:

• gydytojo veiksmai ir jo paskirtas gydymas arba visos ligoninės veikimas;
• gydytojo atitikimas jo kvalifikacijos lygiui;
• teikiamos sveikatos priežiūros kokybę ir saugą vienu iš keturių požiūrių (neatidėliotinos situacijos atveju, iš paciento pusės, su technologijos nukrypimu ir be jo);
• gydytojo laikymasis standartų, procedūrų, norminių teisės aktų reikalavimų teikdamas medicininę priežiūrą. padėti.

Jei apžiūros metu bus nustatytas gydytojo, kelių gydytojų ar visos gydymo įstaigos pažeidimas, apdraustajam bus išduodama išvada. Remdamasis juo, draudėjas galės surašyti ir pateikti teismui ieškinį dėl žalos atlyginimo.

Darbo schema

Norėdami sužinoti, kaip veikia medus. draudimo Rusijoje, turėtumėte atsižvelgti į sistemos veikimo schemą.

2019–2020 metų pagrindinė jo grandis – biudžeto lėšų paskirstymas tarp dalykų:

• privalomasis sveikatos draudimas nėra skirtas mokėjimams gyventojams grynaisiais ar negrynaisiais pinigais;
• medicininis apmokėjimas paslaugos teikiamos tiesiogiai į gydomos įstaigos sąskaitą;
• nenumatytas apmokėjimas už darbo dienas, kuriomis draudėjas buvo nedarbingas;
• svarbu mokėti įmokas individualiai už kiekvieną apdraustą asmenį;
• įmokas į biudžetą moka ir valstybė, ir darbdavys;
• darbuotojai nėra biudžeto finansavimo šaltiniai.

Regioninės programos

Privalomojo sveikatos draudimo plėtros Rusijoje perspektyva priklauso nuo subjektų savo draudimo programų kūrimo. Pagal juos draudėjas galės gauti medaus. pagalba tik toje teritorijoje, kurioje gavote polisą. Už gautas paslaugas bus mokama tiesiogiai iš tiriamojo fondo.

10 geriausių įmonių, dalyvaujančių polisų išdavimu

Privalomojo sveikatos draudimo plėtra Rusijoje leidžia pasirinkti draudiką. Turėtumėte atkreipti dėmesį į reitingą, kurį kasmet sudaro Federalinis privalomojo sveikatos draudimo fondas ir įkelia į savo oficialią svetainę. Lentelėje pateikta 10 geriausių draudimo organizacijų 2019 m.

Privalomojo sveikatos draudimo sutartis

Sutartyje, be pagrindinių duomenų (kas pasirašė, nuo kokių metų ir kuriems galioja ir pan.), yra nurodytos abiejų šalių pareigos. Draudimo bendrovė įsipareigoja:

• privalomojo sveikatos draudimo poliso savininkui teikti informaciją apie draudėjo teises ir pareigas;
• per 3 darbo dienas raštu informuoti draudėją apie draudimo fakto atsiradimą ir poliso gavimą;
• Išduoda privalomojo sveikatos draudimo polisą pagal Rusijos federalinius įstatymus.

Draudėjas privalo:

• laiku atlikti įmokas į fondą (įmokų dydį ir laiką numato įstatymas);
• virsta medumi organizacijai dėl pagalbos, pateikti privalomojo sveikatos draudimo polisą (išskyrus atvejus, kai kreipimasis yra skubus);
• asmeniškai arba per oficialų atstovą, vadovaujantis nustatytomis taisyklėmis, pateikti prašymą, kuriame nurodoma draudimo įmonės pasirinkimas;
• per mėnesį nuo pakeitimų įsigaliojimo dienos išsiųsti draudikui informaciją apie paso keitimą ar persikėlimą;
• keičiant nuolatinę gyvenamąją vietą, per mėnesį pasirinkti naują draudiką.

Rusijos piliečių ir kitų apsidraudusių asmenų privalomojo sveikatos draudimo sistema numato medicinos įstaigų teikiamas paslaugas nemokamai. Jį sudaro trys pagrindiniai subjektai: draudikas, draudėjas ir Federalinis privalomojo sveikatos draudimo fondas. Pastarasis veikia kaip pirmųjų dviejų santykių reguliatorius.

Sveiki visi, draugai! Neseniai prie manęs priėjo draugas ir paprašė pagalbos. Kažkada jis gyveno be rūpesčių be nemokamų vaistų, bet tada susilaukė vaikų, pasikeitė ekonominė padėtis. Taigi jis paprašė manęs paaiškinti naudą privalomojo sveikatos draudimo polisas: kas įtraukta į teikiamų paslaugų sąrašą ir kaip jas gauti. Siūlau kartu išsiaiškinti niuansus!

Kas yra privalomojo sveikatos draudimo polisas ir ką jis apima?

Privalomojo sveikatos draudimo polisas (PSD) teikiamas pagal specialią programą, veikiančią Rusijos Federacijoje. Tai patvirtina, kad su Jūsų gydymu susijusias išlaidas apmokės dokumentą išdavusi įmonė. Dokumentas Rusijos Federacijos piliečiams išduodamas nemokamai, be galiojimo datos. Pagal įstatymą, vykstant į gydymo įstaigas, jį būtina turėti su savimi: nepateikus popieriaus, įvykus draudžiamajam įvykiui, bus suteikta tik skubi pagalba. Jei turite privalomojo sveikatos draudimo polisą, galite kreiptis į kliniką, prie kurios esate prisirišę.

Politikos esmė ir tikslas

Ką garantuoja draudimo polisas? Kiekvienam Rusijos Federacijos piliečiui teikiama nemokama medicininė priežiūra.Ši teisė nustatyta Konstitucijoje, o finansavimas gaunamas per federalinio ir regioninio lygmens draudimo fondus. Jie papildomi reguliariais įnašais, kurie atliekami taip:

• darbdaviai moka įmokas už darbuotojus;
• Laikinai bedarbiams apmoka valstybė.

Privalomojo sveikatos draudimo paslaugų sąrašas nustatomas federaliniu lygiu. Regionai taip pat peržiūri sąlygas ir prireikus įveda papildomų punktų. Jei nesate tikri, ar jūsų atvejis įtrauktas į jūsų vietovės pagrindinį planą, susisiekite su savo draudimo atstovu.

Teisinė bazė: kaip nustatyti, kas įtraukiama į privalomąjį sveikatos draudimą

Pagal įstatymą Rusijos Federacijos piliečiai, nepaisant amžiaus, lyties ir socialinės padėties, turi gauti vienodą medicininę priežiūrą. Tai reglamentuoja šios nuostatos ir aktai:

• Federalinis įstatymas Nr. 326;
• Vyriausybės nutarimu Nr.1403 (jame numatyta, kas įtraukta į 2018-2019 m. pagrindinę programą);
• regioninius reglamentus.

Norėdami gauti medicininę priežiūrą, kreipkitės į valstybinio sveikatos draudimo programą įtrauktas įstaigas. Jei norite gauti pagalbą gydymo įstaigose, kurios nėra įtrauktos į jų skaičių, jums reikės VHI poliso.

Kokias paslaugas garantuoja valstybė?

Ką turi teisę nemokamai gauti piliečiai pagal privalomąjį sveikatos draudimą? Pagrindinės paslaugos apima skubi pagalba, pašalinant grėsmes žmonių gyvybei ir sveikatai. Taip pat pasirodo ambulatorinė priežiūra:

• apsilankymas pas gydytoją toje klinikoje, į kurią esate paskirtas;
• ambulatorinis gydymas;
• klinikinis tyrimas;
• gydymas namuose ar ligoninėje;
• ginekologinės paslaugos, įskaitant nėštumo valdymą.

Stacionarinė priežiūra, numatytas privalomojo sveikatos draudimo liudijime, reiškia:

• planinė ar skubi hospitalizacija dėl lėtinių ligų paūmėjimo;
• buvimas ligoninėje, kai nustatomos nėštumo ar gimdymo patologijos;
• gydymas, kai atsiranda stacionarinio gydymo poreikis.

Atskirai aptariama galimybė gydytis, jei tam reikalingi aukštųjų technologijų metodai. Nuo 2014 metų ši galimybė įtraukta į politiką, kuri užtikrino vaistų prieinamumą gyventojams. Tačiau norint nustatyti, ar atvejis priklauso tam tikros rūšies ligai, kuriai reikalinga TMV, reikia atsižvelgti į visus būklės niuansus. Sunkumų kyla ir dėl kvotų – sumų, skirtų gydymui pagal polisą.

Jei jūsų būklė yra pavojinga gyvybei (buvote apsinuodijęs, susilaužėte koją, susideginote), turite būti priimtas, nepaisant to, ar turite polisą.

Koks paslaugų sąrašas įtrauktas į privalomojo sveikatos draudimo polisą: į ką reikia atsižvelgti

Paslaugos pagal bazinio privalomojo sveikatos draudimo programą teikiamos sergant šiomis ligomis:

Taip pat sulauksite pagalbos dėl traumų, apsinuodijimų, psichikos sutrikimų, auglių atsiradimo (atliekama diagnozė, gydymas ir, jei reikia, pašalinimas). Nemokamos paslaugos taip pat teikiamos dėl įgimtų defektų, chromosomų anomalijų ir būklių, atsiradusių perinataliniu laikotarpiu.

Kas gali gauti paslaugas pagal į sąrašą įtrauktą privalomojo sveikatos draudimo polisą

Kas gauna paslaugas pagal bendrąją programą? Šios kategorijos gali atitikti:

• Rusijos Federacijos piliečių kas gavo polisą;
• kitos valstybės piliečiai, nuolat gyvenantys Rusijoje;
• asmenys be pilietybės(pabėgėliai).

Jei pirmuoju atveju polisas išduodamas nuolat, tai kitų šalių piliečiai šia privilegija nesinaudoja. Jiems privalomasis sveikatos draudimas nustos galioti, kai baigsis leidimas laikinai gyventi.

Kaip sužinoti, ar paslauga įtraukta į privalomojo sveikatos draudimo programą

Informaciją apie tai, kas yra įtraukta į pagrindinės pagalbos rūšis jūsų Rusijos Federacijos subjektui, galite gauti tiesiogiai iš draudimo bendrovės. Gydymo įstaigos pateikia ir paslaugų sąrašą pagal privalomojo sveikatos draudimo polisą, nors iš tiesų pacientai skubinami pasirašyti sutartį dėl mokamo gydymo. Duomenų teisingumą galite patikrinti Federalinio privalomojo sveikatos draudimo fondo svetainėje, tačiau gali būti sunku suprasti detales. Jei negalite orientuotis patys, rašykite el. laišką arba skambinkite karštąja linija: kontaktinę informaciją rasite pagrindiniame puslapyje.

Kur galima sužinoti privalomojo sveikatos draudimo paslaugų sąrašą: kaip išsiaiškinti niuansus

Tam tikrais atvejais užtenka kreiptis į draudimo bendrovę, kad nereikėtų mokėti už brangias paslaugas. Paskambinus polise nurodytu telefonu, sužinosite, kad ne viskas taip baisu, kaip sakė gydytoja.

Pavyzdžiui, reikėjo pašalinti cistą. Gydytojai greičiausiai sakys, kad nemokama galimybė pagal polisą bus labai traumuojanti, tačiau sudarant sutartį dėl mokamų paslaugų, įsikišimas bus minimalus. Tačiau įtraukus draudimo bendrovės ekspertus, operacija gali būti atlikta naudojant šiuolaikinius metodus.

Nemokamų privalomojo sveikatos draudimo tyrimų sąrašas

Paskambinę polise nurodytu telefono numeriu, sužinosite nemokamų tyrimų pagal privalomąjį sveikatos draudimą sąrašą. Juk kartais patys gydytojai nežino, ar pacientui reikia mokėti: Įstatyme nėra patvirtinto sąrašo.

Pavyzdžiui, jei sergate cukriniu diabetu, jums bus atliktas kraujo tyrimas cukraus kiekiui nustatyti. Jis teikiamas nemokamai, nes tai yra gydymo standarto dalis. Tačiau norint nustatyti priežastis, dėl kurių sutriko kūno veikla, reikia atlikti išsamų tyrimą. Tai apima hormonų tyrimą, kuris dėl įrangos trūkumo atliekamas ne kiekvienoje klinikoje. Dėl to gydytoja rekomenduoja kreiptis į privačią laboratoriją. Bet eiti iš karto ar gauti nemokamą paslaugą?

Sužinokite, kas įtraukta į nemokamą paslaugą

Norėdami rasti atsakymą į klausimą, elkitės taip: pirmiausia patikrinkite, ar liga yra įtraukta į pagrindinio privalomojo draudimo programą. Jei radote reikiamą poziciją, Sveikatos apsaugos ministerijos svetainėje atsiverskite gydymo standartą ir ieškokite analizės. Ar jo nėra sąraše? Tada teks išleisti pinigus.

Paprastai visos Rusijos ir teritorinės analizės sąrašuose yra:

• sifilio, ŽIV ir kt. tyrimai;
• helmintų aptikimas išmatose;
• bendras ir klinikinis kraujo tyrimas;
• Ultragarsas, MRT, CT;
• rentgeno spinduliai;
• biopsija;
• bendra šlapimo ir išmatų analizė;
• gliukozės kiekio tyrimas;
• odos įbrėžimai, seilių tepinėliai.

Visas sąrašas turi būti patikslintas, atsižvelgiant į jūsų vietovės regioną.

Ar ilgai gydotės, atliekate tyrimus, darote tyrimus, bet progreso nėra? Draudikas nėra suinteresuotas apmokėti išlaidas neribotą laiką. Tai reiškia, kad po jūsų prašymo jis prijungs ekspertus. Jie paprašys pirminės medicininės dokumentacijos ir patikrins, ar gydytojas nepadarė klaidų gydymo metu. Kitaip tariant, į privalomojo sveikatos draudimo paslaugų sąrašą įtraukta ir nemokama paslaugų kokybės kontrolė.

Odontologijos paslaugos pagal privalomojo sveikatos draudimo polisą

Dažnai kyla klausimas, ar nemokamos odontologijos paslaugos teikiamos pagal privalomojo sveikatos draudimo polisą. Jei nenorite mokėti odontologui, tikėkitės šių dalykų:

• Būsite priimti ir apžiūrėsite burnos ertmę;
• išgydyti uždegimą;
• jie dės įdarų;
• pašalinti apnašas (iki 6 dantų);
• įtvarai bus daromi su greitai kietėjančiu plastiku;
• išgydyti padidėjusį jautrumą ar seilių liaukų ligas;
• jie pašalins dantį (įskaitant sudėtingus atvejus), atidarys abscesą ir paprastai atliks chirurgines procedūras;
• Jie padarys rentgeną.

Bet ne viskas rožinė, nes į laisvų pareigų sąrašą pagal privalomąjį sveikatos draudimą įtraukti tik paprasčiausi variantai. Pavyzdžiui, užpildas pagamintas iš cemento; Norėdami naudoti šviesoje kietėjančias importuotas medžiagas, turėsite sumokėti pinigus.

Kalbant apie protezavimą, metalo keramikos naudojimas ar užsegimo konstrukcijų gamyba lieka mokama. Kai kurioms kategorijoms (neįgaliesiems, veteranams) suteikiamos lengvatos, tačiau netikri žandikauliai nebus gaminami iš brangių medžiagų.

Norėdami gauti odontologinę priežiūrą pagal teritorinio privalomojo sveikatos draudimo programą, kreipkitės į kliniką.

Pasidomėjus, kokia dantų priežiūra įtraukta į privalomojo sveikatos draudimo polisą, atsižvelkite į regionų skirtumus. Jei klestinčioje Maskvoje klinikos siūlo gydymą ne blogiau nei tai, ką gausite iš privačių paslaugų teikėjų, tai mažuose miestuose situacija keičiasi. Priklausomai nuo regiono, nemokamų paslaugų sąrašas svyruoja nuo 20 iki 200 prekių. Apie protezavimą pagal privalomąjį sveikatos draudimą nėra nė kalbos: daugelyje regionų jie net neteikiami veteranams ar neįgaliesiems. Kaip gauti dantų gydymą nemokant?

Gydytojai rekomenduoja neatidėlioti vizito į polikliniką: su kariesais dantimis pacientai dažnai vaikšto ne vienerius metus. Ir jie kreipiasi pagalbos, kai negali išsiversti be brangios intervencijos. Odontologų teigimu, ėduonies komplikacijų gydymui išleidžiama iki 70% lėšų, skiriamų pagal privalomojo sveikatos draudimo programą. Jei nenorite mokėti, kreipkitės profilaktiškai 1-2 kartus per metus. Esant privalomojo sveikatos draudimo polisui, galima gydyti paprastus atvejus!

Kaip gydyti dantis pagal privalomąjį sveikatos draudimą

Atkreipkite dėmesį: kai kreipiatės pas odontologą su ūmiu skausmu, jis gali pasinaudoti galimybe pasiūlyti mokamą gydymą. Dažna siuntimų priežastis yra protinių dantų uždegimas, o gydytojai galėjo užsidirbti pinigų iš šios schemos. Jie sako, kad pacientui reikia atlikti daugybę tyrimų, o kai kuriais atvejais - eiti į ligoninę, nes laukia sudėtinga operacija. Kaip alternatyvą jie siūlo mokamą paslaugą: nereikia tirti kraujo dėl hepatito ir tirti jo biocheminę sudėtį.

Paklausus ūmaus skausmo kamuojamo žmogaus, ar jis nori atlikti tyrimus ir laukti rezultato, ar sulaukti pagalbos už pinigus, pasirinkimas aiškus. Svarbiausia, kad išsaugotumėte kvitą ir kreipkitės į draudimo bendrovę, o prireikus ir į privalomojo sveikatos draudimo fondą. Tokiais atvejais gydymo įstaiga turi kompensuoti Jūsų išlaidas.

Kaip užsiregistruoti klinikoje ir gydytis pagal privalomojo sveikatos draudimo polisą

Norėdami gauti medicininę priežiūrą pagal privalomojo sveikatos draudimo programą, kreipkitės į kliniką, kuriai esate priskirtas. Jei dar nepasirinkote institucijos, apsispręskite dėl pasirinkimo ir kreipkitės vietoje. Jums reikės dokumentų paketo:

• pasas Rusijos Federacijos pilietis;
• SNILS;
• privalomojo sveikatos draudimo polisas;
• jei pateikiate dokumentus vaikui - reprezentatyvus pareiškimas;
• jei esate prisirišęs asmeniškai - jūsų užpildyta paraiška.

Prisegimu pasirūpinkite iš anksto, nes darbuotojai turi 4 darbo dienas patikrinti pateiktą informaciją. Taip pat pasidomėkite, ar klinikoje yra ginekologijos ir odontologijos skyrius. Jei jos yra, naujų paraiškų teikti nereikės; kitais atvejais pasirinkite tinkamą kliniką ir kreipkitės su tais pačiais dokumentais.

Kaip gauti pagalbą, jei paslauga įtraukta į privalomojo sveikatos draudimo polisą

Kai būsite paskirtas į kliniką, kreipkitės į bendrosios praktikos gydytoją arba bendrosios praktikos gydytoją. Jis nustatys tolesnes priemones: pagal politiką negalite tiesiog ateiti į kabinetą ir pareikšti, kad jums reikia rentgeno ar MRT.

Peržiūrėkite sąrašą ir sužinokite, ar jūsų būklė įtraukta į jį

Pagalbos laikas priklauso nuo regiono, todėl konkrečiais atvejais patikrinkite sąlygas. Pavyzdžiui, Sankt Peterburge galioja šios taisyklės:

• pirminė sveikatos priežiūra turi būti pateikta per 2 valandos. po gydymo;
• kreiptis į gydytoją dėl gydymo pirminė specializuota priežiūra atvyksite ne vėliau kaip 5 dienos;
• praeiti laboratoriniai tyrimai, reikia palaukti, kol 10 darbo dienų;
• daryti CT arba MRT esate įpareigoti viduje 30 darbo dienų;
• Dėl planuojama hospitalizacija reikia palaukti, kol 30 dienų.

Nepaisant sutartų terminų, skubi pagalba turi būti suteikta jums nedelsiant. Jums nereikia turėti privalomojo sveikatos draudimo ar būti susijusiam su klinika.

Kaip gauti siuntimą operacijai pagal privalomąjį sveikatos draudimą

Jei jums reikia rimto gydymo, atlikite šiuos veiksmus:

1. Prijungę susitarkite su atitinkamu gydytoju. Kai būsite apžiūrėtas ir patikrintas, remiantis rezultatais būsite nusiųstas į komisiją.
2. Ji priims sprendimą, o jūs gausite gydytojo siuntimą hospitalizuoti. Jei reikia, jums bus atlikti papildomi tyrimai.
3. Pasirūpinkite buvimu ligoninėje.

Praktiškai pacientai susiduria su tuo, kad nemokamos operacijos tenka laukti ilgai. Jei per šešis mėnesius Jums nesuteikiamas reikalingas gydymas, kreipkitės į Privalomojo sveikatos draudimo fondą.

Polise taip pat numatytos paslaugos paciento reabilitacijai: prireikus iš gydančio gydytojo gausite kuponą į sanatoriją.

Kur gydytis nemokamai, jei tai įtraukta į privalomojo sveikatos draudimo polisą

Galite kreiptis ne tik į valstybinę, bet ir į privačią kliniką. Išties, nuo 2011 metų tokios įstaigos gavo teisę dalyvauti privalomojo sveikatos draudimo sistemoje. Norėdami sužinoti, ar netoliese yra programoje dalyvaujančių privačių klinikų, internete susiraskite savo regiono teritorinio privalomojo sveikatos draudimo fondo svetainę. Kitas variantas – kreiptis į draudimo bendrovę. Ji suteiks reikiamą informaciją ir padės prisirišti prie reikiamo centro.

Ne viskas taip rožiškai: programoje dalyvaujančios komercinės įstaigos siekia savo interesų. Jie ne tik teikia nemokamą gydymą, kurį apmoka draudimas. Pagrindinis tikslas – pasiūlyti pacientams brangias „gretutinių“ procedūrų, paskirti tyrimus, įtikinti, kad reikalingi papildomi tyrimai. Atvirai kalbant, galimi ir šarlataniški metodai, tokie kaip „ankstyva vėžio diagnostika krauju“. Jei jums siūlomas toks gydymas, susisiekite su savo draudimo atstovu. Jis nustatys, ar procedūra reikalinga, ir pasakys, ar už ją reikia mokėti.

Taip pat galite pasirinkti, kur gydytis valstybinėse klinikose. Ar gyvenate tame pačiame rajone, bet norite gauti medicininę priežiūrą klinikoje, esančioje priešais jūsų darbo vietą? Eikite į pasirinktą įstaigą ir parašykite prašymą vyriausiajam gydytojui. Pateikite šiuos duomenis:

• tikrasis adresas;
• registracijos vieta;
• Privalomojo sveikatos draudimo numeris;
• klinikos, į kurią esate paskirtas, adresas.

Per 12 darbo dienų informacija bus patikrinta ir būsite perkeltas į pasirinktą įstaigą.

Kas neįeina į nemokamą gydymą pagal privalomojo sveikatos draudimo polisą?

Nereikėtų tikėtis nemokamo gydymo šiais atvejais:

1. Kreipėsi į kliniką, kuri nedalyvauja privalomojo sveikatos draudimo programoje. Taip atsitinka net tais atvejais, kai anksčiau buvote apdraustas. Neatitikimų atsiranda dėl to, kad įstaigos kasmet pateikia paraišką dalyvauti: jei terminas pasibaigė ir klinika jo nepratęsė, už gydymą teks susimokėti. Klinika gali aptarnauti tik tam tikras sritis, apdraustas privalomuoju sveikatos draudimu (ginekologija, odontologija), todėl pasitikrinkite sąlygas.
2. Privalomasis sveikatos draudimas neapima lytiniu keliu plintančių ligų, ŽIV, AIDS, tuberkuliozės, kai kurių rūšių odontologijos ir ortopedijos paslaugų. Programa neteikia pagalbos sergant psichikos ligomis ar elgesio sutrikimais. Taip pat negausite paliatyviosios slaugos paslaugų (nepagyjamais atvejais kančios palengvinimo). Bet tai nereiškia, kad už paslaugas teks mokėti iš savo kišenės, nes regionuose yra atskiros programos.
3. Valstybė nemoka už tyrimus, kuriuos atliekate savo iniciatyva.Į programą neįeina homeopatinis ir kosmetologinis gydymas, taip pat anoniminės paslaugos. Pastarieji numatyti tik išimtiniais įstatymų numatytais atvejais.
4. Jei norite didesnio komforto, atskiro kambario, specialiai tam skirtos lovos, už juos teks susimokėti. Į draudimą neįeina individualaus medicinos darbuotojo jūsų kambaryje išlaidos. Taip pat savo lėšomis įsigysite papildomo maisto.
5. Konsultacijos ir gydymas namuose, išskyrus atvejus, kai pacientas dėl sveikatos priežasčių negali apsilankyti gydymo įstaigoje, yra mokamas.

Sąlygos turi būti išsiaiškintos kiekvienu atveju, todėl nedvejodami kreipkitės į draudimo bendrovės atstovą.

Ką daryti, jei jums nesuteikiamos į privalomąjį sveikatos draudimą įtrauktos paslaugos

Ar esate tikri, kad pagal privalomąjį sveikatos draudimą paslauga turėtų būti teikiama nemokamai, bet jums atsisakoma? Imkitės šių priemonių:

• kreipkitės į savo pagrindinį gydytoją;
• susisiekti su draudimo bendrovės atstovu;
• skambinti į privalomojo sveikatos draudimo kasą (telefono numeriai nurodyti gydymo įstaigoje esančiame stende).

Jei neturite laiko išsiaiškinti ir esate priversti mokėti už pagalbą, perspėkite, kad kvitą pasiliksite. Šiuo dokumentu pateiksite skundą dėl gydymo įstaigos veiksmų, o ji grąžins pinigus.

Vis dar turite klausimų? Žiūrėkite vaizdo įrašą, kuriame paaiškinama, kas įtraukta į privalomojo sveikatos draudimo polisą:

Jei nesate aptarnaujami laiku

Atkreipkite dėmesį, kad Rusijoje iš esmės nėra nemokamų vaistų: jie liko SSRS. Mūsų sistema nėra nemokama, o draudimas. Tai reiškia, kad neturėtumėte toleruoti, jei negaunate reikiamos pagalbos, ir nuolankiai laukite rezultato. Jei terminas praėjo, paskambinkite savo draudimo agentui. Ar jis neatsakė į apeliaciją? Kokybės kontrolės tarnyba Jums padės, kur galėsite pateikti skundą.

Išvada

Kad nereikėtų permokėti už paslaugas, kurios teikiamos nemokamai, pasidomėkite, ką draudžia jūsų sveikatos draudimas. Prireikus kreipkitės į privalomąjį sveikatos draudimą išdavusios įmonės atstovą, jis padės užsiregistruoti norimoje klinikoje.

Nemokama teisinė konsultacija internete

Norėdami užduoti klausimą, užpildykite formą:

Draudimo rinka sparčiai vystosi, todėl šiandien visi Rusijos Federacijos piliečiai turi galimybę naudotis įvairiomis draudimo paslaugomis.

Pažymėtina, kad visos jos skirstomos į privalomąsias ir savanoriškąsias draudimo rūšis.

Pirmajai rūšiai priskiriamas, pavyzdžiui, privalomasis sveikatos draudimas, arba privalomasis sveikatos draudimas, reglamentuojantis įvairių medicinos paslaugų teikimo tvarką.

Medicinos paslaugos pagal privalomojo sveikatos draudimo polisą, esant poreikiui, apdraustiesiems teikiamos nemokamai, o jų sąrašas yra nustatytas draudimo sutarties sąlygose.

Medicinos paslaugos pagal privalomojo sveikatos draudimo polisą. Charakteristika

Draudimo rinkoje kiekviena įmonė siūlo savas privalomojo sveikatos draudimo sutarčių sąlygas, todėl paslaugos pagal privalomojo sveikatos draudimo polisą klientams teikiamos skirtingomis apimtimis.

Nepaisant esamų skirtumų, privalomojo sveikatos draudimo sutartys didžiąja dalimi yra standartizuotos, todėl galime nustatyti keletą pagrindinių savybių, būdingų daugumai polisų.

Apdraustųjų sąrašas

Pirma, būtina nustatyti tų Rusijos Federacijos piliečių, kurie gali būti apdrausti ir gauti nemokamas medicinines paslaugas pagal privalomojo sveikatos draudimo polisą, sąrašą.

Tai apima:

Oficialiai dirbantys piliečiai. Pagrindinis šios šalies gyventojų kategorijos bruožas yra tai, kad jie reguliariai moka mokesčius ir taip užtikrina Rusijos Federacijos biudžeto pajamų dalies užpildymą. Vėliau šios lėšos perskirstomos ir dalis jų siunčiama padengti išlaidoms, susijusioms su medicininių paslaugų pagal privalomojo sveikatos draudimo liudijimą užtikrinimu jų savininkams nemokamai.

Taigi oficialiai dirbantys piliečiai už paslaugas pagal privalomojo sveikatos draudimo polisą sumoka iš anksto. Tokį draudimą galite įsigyti savo darbo vietoje, o tai yra neabejotinas privalumas.

Bedarbiai arba neoficialiai dirbantys piliečiai. Nepaisant to, kad šios kategorijos piliečiai iš viso nemoka pajamų mokesčio arba moka mažiau, vis dar yra nemažas sąrašas mokesčių, su kuriais kasdieniame gyvenime susiduria šalies gyventojai. Pavyzdžiui, PVM, akcizai ir daugelis kitų.

Todėl biudžeto pajamų dalis taip pat papildoma šių piliečių įnašais, o lėšos už gydymą, turint galiojantį privalomojo sveikatos draudimo polisą, mokamos federalinio biudžeto lėšomis, ty nemokamai. pacientas. Tokį draudimą galite įsigyti bet kurioje draudimo bendrovėje.

Nepilnamečiai. Naujagimiai, vaikai ir paaugliai nėra mokesčių mokėtojai, tačiau tėvai savo vaikus ligos atveju gali apdrausti bet kuriame draudimo bendrovės padalinyje.

Dėmesio! Nesant galiojančio privalomojo sveikatos draudimo poliso, bet kurios gydymo įstaigos darbuotojas turi teisę visais teisėtais pagrindais atsisakyti teikti paslaugas besikreipiančiam asmeniui.

Taigi, privalomojo sveikatos draudimo polisas yra prieinamas visiems Rusijos Federacijos gyventojams, nepaisant amžiaus, finansinės padėties ir kitų skirtumų. Tokio susitarimo svarba paaiškinama tuo, kad jos dėka žmogus turi garantijas, kad susirgęs gali laisvai lankytis ligoninėje ir gauti nemokamas paslaugas pagal privalomojo sveikatos draudimo polisą.

Gydymo įstaigų sąrašas

Pasirašydami draudimo sutartį, turite susipažinti su gydymo įstaigų, teikiančių paslaugas pagal privalomojo sveikatos draudimo polisą, sąrašu nemokamai. Dėl to, kad mokėjimas atliekamas iš federalinio biudžeto, į jį įtrauktos visos valstybinės ligoninės, įskaitant:

1. Vaikų medicinos centrai ir klinikos;
2. Gimdymo klinikos, valstybinės gimdymo ligoninės;
3. Suaugusiųjų medicinos centrai ir klinikos;
4. Specializuotos institucijos, kurios priskiriamos vyriausybei ir daugeliui kitų.

Apdraustasis gali kreiptis pagalbos į bet kurio regiono valstybinę ligoninę, tačiau taip pat galima užsitikrinti vietą atskiroje gydymo įstaigoje, esančioje netoli asmens nuolatinės gyvenamosios vietos.

Registruodamiesi turite pateikti bet kokį dokumentą, patvirtinantį piliečio gyvenamąją vietą. Tai gali būti pasas, nurodantis registraciją, nuomos sutartis ir pan.

Piliečių teisės privalomojo sveikatos draudimo srityje

Draudimo sutartyje apdraustajam priskiriamas aiškus jo teisių ir pareigų sąrašas. Piliečių teisės privalomojo sveikatos draudimo srityje apima šias teises:

Teisė gauti nemokamas medicinines paslaugas pagal privalomąjį sveikatos draudimą visoje Rusijos Federacijoje. Kiekvienas pilietis, turintis galiojantį privalomojo sveikatos draudimo polisą, neturi jaudintis, kad susirgus ar pablogėjus sveikatai atostogų ar komandiruotės metu jam nebus suteiktas tinkamas gydymas.

Polisas galioja visoje Rusijoje, todėl iškilus klausimams ar sunkumams galite kreiptis į vyriausiąjį gydytoją arba paskambinti į sutartį surašiusią draudimo bendrovę, kad išspręstume kilusius ginčus.

Teisė pasirinkti sveikatos draudimo organizaciją. Oficialiai dirbantys piliečiai turi priedą, suteikiantį galimybę pasirašyti privalomojo sveikatos draudimo sutartį savo darbo vietoje, tačiau jie ir kitų kategorijų piliečiai turi teisę savarankiškai pasirinkti draudimo organizaciją, kuri sudarytų sutartį su .

Šiandien dauguma draudimo įmonių viešai skelbia informaciją apie savo tiesioginę veiklą ir įmonės finansinę būklę, todėl bet kuris pilietis gali pasistudijuoti šiuos duomenis ir teikti pirmenybę vienam iš jų. Be to, kartą per metus visiems šalies gyventojams leidžiama keisti pasirinktą sveikatos draudimo organizaciją.

Norėdami tai padaryti, turite pateikti prašymą draudimo bendrovei ne vėliau kaip iki einamųjų metų lapkričio 1 d.

Teisė pasirinkti gydymo įstaigą ir gydantį gydytoją. Kiekvienas privalomojo sveikatos draudimo poliso savininkas savo nuožiūra gali pasirinkti bet kurią kliniką ir bet kurį gydytoją, kuriame nori gydytis. Be to, jūs taip pat galite būti paskirtas pas konkretų terapeutą / pediatrą / bendrosios praktikos gydytoją. Norėdami tai padaryti, turite parašyti atitinkamą prašymą vyriausiajam gydytojui, tačiau tai galima padaryti tik kartą per metus.

Teisė į teisių ir teisėtų interesų apsaugą. Valstybinė gydymo įstaiga, teikianti gydymo paslaugas pagal privalomojo sveikatos draudimo polisą, privalo užtikrinti prieinamą ir kokybišką gydymą pacientui, paisydama visų jo įstatymų ir interesų. Klaidų atveju sveikatos draudimo bendrovė privalo padėti išspręsti ginčus, taip pat ir teisme.

Taigi visos apdraustųjų teisės privalomojo sveikatos draudimo srityje yra aiškiai reglamentuotos, todėl svarbu užkirsti kelią bet kokiam jų pažeidimo pasireiškimui.

Nemokamos paslaugos pagal privalomojo sveikatos draudimo polisą

Valstybė kasmet keičia nemokamų paslaugų pagal privalomojo sveikatos draudimo polisą sąrašą ir tvirtina jį specialioje sveikatos priežiūros programoje, kuri turi regioninį statusą.

Norėdami sužinoti tikslų paslaugų sąrašą, klientas turi kreiptis tiesiogiai į draudimo bendrovę, nes kiekviena draudimo organizacija gali turėti šiek tiek skirtingą sąrašą.

Nemokamų medicinos paslaugų pagal privalomojo sveikatos draudimo polisą sąrašas:

1. Pirminė sveikatos priežiūra, įskaitant:

   – pirminė ikimedicininė pagalba, kurią ambulatoriškai teikia paramedikai, akušeriai ir kiti medicinos darbuotojai, turintys vidurinį medicininį išsilavinimą, dienos stacionare;

   – pirminė medicinos pagalba, kurią teikia bendrosios praktikos gydytojai, vietiniai gydytojai, pediatrai, vietiniai pediatrai ir bendrosios praktikos gydytojai (šeimos gydytojai);

   – pirminė specializuota medicinos pagalba, kurią teikia gydytojai specialistai.

2. Specializuota medicininė priežiūra, kurią teikia medicinos specialistai ligoninės aplinkoje ir dienos stacionare, apima ligų ir būklių, įskaitant nėštumo, gimdymo ir pogimdyminį laikotarpį, profilaktiką, diagnostiką ir gydymą, reikalaujančių specialių metodų ir sudėtingų medicinos technologijų naudojimo. .
3. Aukštųjų technologijų medicininė priežiūra naudojant naujus kompleksinius ir (ar) unikalius gydymo metodus, taip pat daug išteklių reikalaujančius gydymo metodus, kurių efektyvumas įrodytas moksliškai, įskaitant korinio ryšio technologijas ir robotų technologijas.

   Aukštųjų technologijų medicinos pagalbos rūšių sąrašą, įskaitant gydymo metodus ir finansinės paramos šaltinius, rasite Programos priede.

4. Skubus atvėjis, kurią teikia valstybinės ir savivaldybių medicinos organizacijos susirgus ligoms, nelaimingiems atsitikimams, traumoms, apsinuodijimams ir kitoms būklėms, kurioms reikia skubios medicininės pagalbos. Jei reikia, atliekama medicininė evakuacija.

   Siekiant atsikratyti skausmo ir palengvinti kitas sunkias ligos apraiškas, siekiant pagerinti nepagydomai sergančių pacientų gyvenimo kokybę, piliečiams teikiama paliatyvioji medicinos pagalba ambulatoriškai ir stacionare.

Pirmiau nurodytos medicininės priežiūros rūšys yra nemokamos:

• medicininė reabilitacija;
• apvaisinimas in vitro (IVF);
• įvairių tipų dializės;
• chemoterapija piktybinėms ligoms gydyti;
• prevencinės priemonės, įskaitant:
• profilaktinės medicininės apžiūros, įskaitant vaikus, dirbančius ir nedirbančius piliečius, besimokančius visą darbo dieną švietimo įstaigose, susijusius su kūno kultūra ir sportu;
• medicininė apžiūra, įskaitant našlaičius ir sunkią gyvenimo situaciją patekusius vaikus, esančius stacionariose įstaigose, taip pat našlaičius ir be tėvų globos likusius vaikus, įskaitant įvaikius, paimtus globoti (rūpyba) į globos namus ar globėjų šeimą.

  Piliečiai nemokamai atlieka medicininę apžiūrą medicinos įstaigoje, kurioje jiems teikiama pirminė sveikatos priežiūra. Dauguma medicininių patikrinimų atliekami kartą per 3 metus, išskyrus mamografiją moterims nuo 51 iki 69 metų ir slapto kraujo išmatų tyrimus piliečiams nuo 49 iki 73 metų, kurie atliekami kartą per 2 metus;

• ambulatorinis piliečių, sergančių socialiai reikšmingomis ir aplinkiniams pavojingomis ligomis, taip pat asmenų, sergančių lėtinėmis ligomis, funkciniais sutrikimais ir kitomis ligomis, ambulatorinis stebėjimas.

Be to, garantuojama, kad:

• nėščiųjų vaiko raidos sutrikimų prenatalinė (antenatalinė) diagnostika;
• naujagimių patikra dėl 5 paveldimų ir įgimtų naujagimių ligų;
• naujagimių ir pirmųjų gyvenimo metų vaikų audiologinė patikra.

Piliečių aprūpinimas vaistais vykdomas privalomojo sveikatos draudimo fondo lėšomis.

Daugiau informacijos apie nemokamos medicininės priežiūros pagal privalomojo sveikatos draudimo polisą rūšis, jos gavimo sąlygas, jums priklausančius vaistus ir kur kreiptis, jei pažeidžiamos jūsų teisės, perskaitykite Rusijos sveikatos apsaugos ministerijos MEMO „Dėl nemokamos medicininės priežiūros garantijų“.

Rusijos sveikatos apsaugos ministerijos PRIMINIMAS
piliečiams apie nemokamas garantijas
medicininės priežiūros teikimas

Mokamos paslaugos pagal privalomojo sveikatos draudimo polisą

Atkreipiame dėmesį, kad ne visos paslaugos pagal privalomojo sveikatos draudimo polisą teikiamos nemokamai. Kartais valstybinės gydymo įstaigos reikalauja, kad pacientas susimokėtų už tam tikras paslaugas, ir svarbu suprasti, kad ne visais atvejais tai yra valstybinės ligoninės sukčiavimas.

Į nemokamas medicinines paslaugas pagal privalomojo sveikatos draudimo polisą neįeina

1. Diagnostika, tyrimai, procedūros, konsultacijos atliekamos namuose (išskyrus asmenis, kurie dėl sveikatos negali lankytis gydymo įstaigose).
2. Specialistų konsultacijų, medicininių apžiūrų ir apžiūrų vykdymas, medicininė pagalba privačiuose renginiuose piliečių asmenine iniciatyva.
3. Hospitalizacija specialiai tam skirtoje lovoje. Papildomos paslaugos, nakvynė aukštesniajame kambaryje, individualus medicinos darbuotojo etatas, priežiūra ir papildomas maitinimas, telefonas, televizorius ir kt.
4. Gydymas ir ištyrimas dėl gretutinės ligos, jei nėra paūmėjimo, kuris neturi įtakos pagrindinės ligos sunkumui.
5. Apžiūra, gydymas, stebėjimas namuose (išskyrus atvejus, kai pacientas dėl sveikatos priežasčių ir ligos pobūdžio negali atvykti į gydymo įstaigą).
6. Anoniminės medicinos paslaugos (išskyrus Rusijos Federacijos teisės aktuose numatytus atvejus).
7. Piliečių prašymu atlikti profilaktinius skiepus (išskyrus skiepus, atliekamus pagal vyriausybės programas).
8. Sanatorinis-kurortinis gydymas (išskyrus vaikų gydymą ir gydymą specializuotose sanatorijose).
9. Kosmetologijos paslaugos.
10. Homeopatinės paslaugos.
11. Dantų protezavimas (išskyrus asmenis, kuriems tai numato galiojantys teisės aktai).
12. Seksologinės patologijos gydymas.

Taip dažnai nutinka, jei piliečiui buvo suteiktos paslaugos, viršijančios valstybės garantuojamas nemokamos medicinos pagalbos apimtis. Kad neapgautumėte, galite kreiptis į atitinkamą teritorinį draudimo fondą, kuris patikslins visą informaciją.

Paslaugos gavimo tvarka

Norėdami pasinaudoti privalomojo sveikatos draudimo paslaugomis, Rusijos Federacijos pilietis turi atlikti šį veiksmų algoritmą:

1. Kreipkitės į valstybinę medicinos įstaigą.
2. Asmeniui, norinčiam gauti paslaugą, pateikti galiojantį privalomojo sveikatos draudimo liudijimą.
3. Susitarkite su specialistu.
4. Pasiimkite specialų kuponą, kuriame nurodyta vizito data ir laikas ir kuris garantuoja jo savininkui netrukdomą apsilankymą pas reikiamą gydytoją.

Dėmesio! Kartais, norint užsirašyti, be privalomojo sveikatos draudimo sutarties, papildomai reikalingas ir gydančio gydytojo siuntimas.

Atsisakymas teikti paslaugas

Įstatymas draudžia Rusijos Federacijos piliečiams, turintiems galiojantį privalomojo sveikatos draudimo polisą, teikti medicinos paslaugas. Tačiau kartais tokių atvejų pasitaiko ir iš nesąžiningų sveikatos darbuotojų pusės, todėl kiekvienas šalies gyventojas turėtų žinoti savo teises. Jei toks atvejis įvyktų, būtina kreiptis į Federalinį privalomojo sveikatos draudimo fondą su atitinkamu skundu ir tokiai organizacijai bus taikomos tam tikros administracinės nuobaudos.

Kokias paslaugas galima gauti pagal privalomojo sveikatos draudimo polisą?

Valstybinės nemokamos medicininės priežiūros piliečiams garantijos, patvirtintos Rusijos Federacijos Vyriausybės.

2. Bazinio privalomojo sveikatos draudimo programa nustato medicininės priežiūros rūšis (įskaitant aukštųjų technologijų medicinos pagalbos rūšių sąrašą, į kurį įeina gydymo metodai), draudžiamųjų įvykių sąrašą, medicininės priežiūros apmokėjimo tarifo struktūrą, 2010 m. apmokėjimo už medicininę priežiūrą, teikiamą apdraustiesiems apdraustiesiems privalomuoju sveikatos draudimu Rusijos Federacijoje privalomojo sveikatos draudimo lėšomis būdai, taip pat medicininės priežiūros prieinamumo ir kokybės kriterijai.

3. Bazinio privalomojo sveikatos draudimo programa nustato medicininės pagalbos teikimo sąlygų reikalavimus, vienam apdraustajam suteiktos medicinos pagalbos apimties standartus, finansinių išlaidų, tenkančių vienam medicinos pagalbos apimties vienetui, standartus, finansinės paramos standartus. bazinio privalomojo sveikatos draudimo programa vienam apdraustajam, taip pat bazinio privalomojo sveikatos draudimo programos kainos padidėjimo apskaičiavimas. Šioje dalyje nurodyti finansinių išlaidų, tenkančių medicinos pagalbos apimties vienetui, standartai nustatomi ir pagal aukštųjų technologijų medicinos pagalbos rūšių sąrašą, kuriame yra ir gydymo metodai.

(žr. tekstą ankstesniame leidime)

4. Draudimo apsauga pagal pagrindinio privalomojo sveikatos draudimo programą nustatoma remiantis medicininės priežiūros standartais ir medicininės priežiūros teikimo tvarka, nustatytais įgaliotos federalinės vykdomosios institucijos.

5. Apdraustųjų teisės gauti nemokamą medicininę priežiūrą pagal pagrindinę privalomojo sveikatos draudimo programą yra vienodos visoje Rusijos Federacijoje.

6. Pagal pagrindinio privalomojo sveikatos draudimo programą teikiama pirminė sveikatos priežiūra, įskaitant profilaktinę priežiūrą, būtinoji medicinos pagalba (išskyrus greitosios pagalbos evakuaciją orlaiviu), specializuota medicinos pagalba, įskaitant aukštųjų technologijų medicinos pagalbą. , šiais atvejais:

(žr. tekstą ankstesniame leidime)

2) neoplazmos;

3) endokrininės sistemos ligos;

4) valgymo ir medžiagų apykaitos sutrikimai;

5) nervų sistemos ligos;

6) kraujo, kraujodaros organų ligos;

7) tam tikri sutrikimai, susiję su imuniniu mechanizmu;

8) akies ir jos priedų ligos;

9) ausies ir mastoidinio proceso ligos;

10) kraujotakos sistemos ligos;

11) kvėpavimo takų ligos;

12) virškinimo sistemos ligos;

13) Urogenitalinės sistemos ligos;

14) odos ir poodinio audinio ligos;

15) raumenų ir kaulų sistemos bei jungiamojo audinio ligos;

16) traumos, apsinuodijimai ir kai kurios kitos išorinių priežasčių pasekmės;

17) įgimtos anomalijos (vystymo ydos);

18) deformacijos ir chromosomų sutrikimai;

19) nėštumas, gimdymas, pogimdyvinis laikotarpis ir abortai;

20) tam tikros būklės, atsirandančios vaikams perinataliniu laikotarpiu.

7. Medicininės priežiūros paslaugų apmokėjimo tarifo struktūra apima išlaidas darbo užmokesčiui, darbo užmokesčio sukaupimus, kitus mokėjimus, vaistų, vartojimo reikmenų, maisto, minkštosios įrangos, medicinos instrumentų, reagentų ir cheminių medžiagų, kitų reikmenų įsigijimo išlaidas, išlaidas apmokėjimui už kitose įstaigose atliktų laboratorinių ir instrumentinių tyrimų (kai medicinos organizacijoje nėra laboratorinės ir diagnostinės įrangos), maitinimo (nesant organizuoto maitinimo medicinos organizacijoje), išlaidos ryšio paslaugų apmokėjimui, transportui. paslaugos, komunalinės paslaugos, darbai ir turto priežiūros paslaugos, išlaidos turto nuomai, apmokėjimas už programinę įrangą ir kitas paslaugas, Rusijos Federacijos teisės aktų nustatytas medicinos organizacijų darbuotojų socialinis draudimas, kitos išlaidos, išlaidos ilgalaikio turto (įrangos, gamybos ir buities inventoriaus) įsigijimas iki šimto tūkstančių rublių už vienetą.

Rusijos privalomojo sveikatos draudimo sistema (PSD) pastaruoju metu patyrė didelių pokyčių.

Bendromis Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerijos ir Federalinio privalomojo sveikatos draudimo fondo pastangomis buvo įgyvendinta nemažai reikšmingų naujovių ir reformų. 2010 m. priimtas privalomojo sveikatos draudimo sistemos modernizavimas ir juo grindžiamas privalomojo sveikatos draudimo įstatymas buvo šiltai sutiktas daugelio ekspertų ir valdžios atstovų. Pasak T.A. Golikova: „Privalomojo sveikatos draudimo įstatymo priėmimas yra svarbus sveikatos priežiūros modernizavimo etapas. Mes pereiname prie konkurencingo modelio, kuriame pacientas ir priežiūros kokybė yra svarbiausia. Deja, laikui bėgant kai kurie ekspertai ir valdininkai ėmė viešai kritikuoti tuos pagrindinius šiuolaikinės privalomojo sveikatos draudimo sistemos principus, kurių kūrime ir įgyvendinime jie patys tiesiogiai dalyvavo.

Taigi ką rusams atnešė privalomojo sveikatos draudimo sistemos modernizavimas? Kaip šiandien sąveikauja sveikatos draudimo organizacijos (HIO) ir teritoriniai privalomojo sveikatos draudimo fondai? MK tai suprato.

Privalomojo sveikatos draudimo sistema buvo įvesta 90-aisiais, siekiant pagrindinio tikslo sutaupyti sveikatos priežiūros mažėjant biudžetams ir garantuoti rusams nemokamą medicininę priežiūrą. Privalomasis sveikatos draudimas su šiais uždaviniais susidorojo, tačiau juos pakeitė nauji: medicinos pramonės modernizavimas, naujų gydymo technologijų diegimas ir platus prieinamumas, perėjimas nuo medicininės priežiūros daugiausia kritinėse situacijose prie sveikatos palaikymo, ligų prevencijos ir ligų prevencijos. sunkių pavojingų ligų formų išsivystymas. Pastaruoju metu Sveikatos apsaugos ministerija ir Privalomojo sveikatos draudimo fondas daug nuveikė, kad šiose srityse būtų plėtojama privalomojo sveikatos draudimo sistema. Šiandien privalomojo sveikatos draudimo lėšomis vykdoma gyventojų sveikatos patikrinimo programa ir teikiama aukštųjų technologijų medicininė pagalba gydant kompleksines ligas.

Be to, tobulinama ir privalomojo sveikatos draudimo sistemos veikimo tvarka: diegiami efektyvesni medicinos paslaugų apmokėjimo būdai, kuriami nauji medicinos pagalbos kokybės kontrolės ir apdraustųjų piliečių teisių apsaugos mechanizmai. Taip įvestas vienodas privalomojo sveikatos draudimo polisas, pagal kurį kiekvienas pilietis gali gauti medicininę pagalbą bet kuriame šalies kampelyje. Rusai gavo teisę savarankiškai pasirinkti klinikas ir sveikatos draudimo organizacijas.

Šiandien BRO rinkoje yra didžiulė konkurencija. Vyksta tikra kova dėl pacientų, vadinasi, atsiranda vis daugiau paskatų plėsti paslaugų spektrą ir gerinti jų kokybę.

Apdraustojo registracija ir poliso išdavimas

Pagal įstatymą pacientas gydymą gali keisti ne rečiau kaip kasmet. Ką daryti, jei nuspręsite pakeisti draudiką arba pakeisti seno tipo polisą į naują? Turėtumėte susisiekti su vienu iš regioninių draudimo bendrovių padalinių. Nepriklausomai nuo to, kurios įmonės pageidaujate, draudikas jums pasakys apie privalomojo sveikatos draudimo poliso įsigijimo tvarką, jūsų teises privalomojo sveikatos draudimo sistemoje, atsakys į visus jums rūpimus klausimus, priims jūsų prašymą ir informuos apie draudimo poliso gavimo laiką ir tvarką. politika.

Kas atsitinka? Jei pakeisite seną polisą į naują, draudikas patikrins jūsų duomenis duomenų bazėje, nedelsdamas atspausdins ir išduos laikiną pažymą (veikia kaip privalomojo sveikatos draudimo polisas, kol bus gautas pastarasis), atnaujins savo apdraustųjų registrą. , ir tą pačią dieną išsiųsti duomenis teritorinei privalomojo sveikatos draudimo kasai. Savo ruožtu teritorinis fondas surenka visas per dieną gautas paraiškas iš visų regiono draudikų ir tikrina, ar informacija nesidubliuoja regiono draudimo vežėjo lygiu. Tada fondas siunčia gautus duomenis į bendrą Federalinio privalomojo sveikatos draudimo fondo duomenų bazę su prašymu sudaryti naują polisą. FFOMS jau tikrina gautus duomenis, ar jie nesidubliuoja visoje šalyje, ir Goznake užsako pagaminti personalizuotą privalomojo sveikatos draudimo polisą saugia forma. Kai tik jis bus paruoštas, FFOMS polisą išsiųs į teritorinį fondą, kur jis bus perduotas draudikui. Pastarasis informuos pilietį apie poliso pasirengimą ir atitinkamai ją išduos. Paprastai poliso paruošimas ir pristatymas trunka ne ilgiau kaip 30 darbo dienų.

Ši tvarka ne tik suteikia galimybę kiekvienam apdraustajam gauti medicininę priežiūrą bet kurioje šalies vietovėje ir neleidžia dubliuotis, bet ir užtikrina patikimą federalinių programų apskaitą bei proporcingą finansavimą pagal regionus.

Profesionali pacientų pagalba

Kaip jau minėta, šiandien sveikatos draudimo organizacijos yra suinteresuotos teikti aukščiausios kokybės paslaugas savo apdraustiesiems. Pacientas gali kreiptis į savo sveikatos priežiūros paslaugų teikėją beveik visais su medicininės priežiūros teikimu susijusiais klausimais. Pavyzdžiui, jei jūsų prašoma ilgai laukti apsilankymo pas gydytoją arba vėluojate atlikti tyrimą, jei manote, kad jums suteikta medicininė pagalba buvo nekokybiška arba staiga pareikalavo pinigų už tai, į ką turėjote teisę. nemokamai, nedvejodami kreipkitės į savo draudiką. Bet kuriuo iš šių situacijų BRO yra ne tik įpareigotas, bet ir suinteresuotas jums padėti. Draudikas jums paaiškins, ką reikia padaryti norint išspręsti problemą, įsitrauks į problemos sprendimą ir paskambins jūsų klinikos ar ligoninės, kurioje gydotės, vyriausiajam gydytojui.

Jei draudikas manys, kad tai būtina arba jūsų prašymu, bus įvertinta jums suteiktos priežiūros kokybė. Jei šio patikrinimo metu bus nustatyti pažeidimai, medicinos organizacija gali būti nubausta bauda. BRO suteiks jums konsultacijas ir teisinę pagalbą. Dabar tokios kontrolės rūšys tapo įprasta praktika: pavyzdžiui, 2014–2015 m. draudimo organizacijos peržiūrėjo daugiau nei 60 mln. pacientų prašymų. Tačiau jei jums atrodo, kad draudikai išsisukinėja nuo pareigų, su skundu galite kreiptis į teritorinį privalomojo sveikatos draudimo fondą – tada bus tikrinami patys draudikai.

Vertėtų plačiau pasilikti prie medicininio-ekonominio tyrimo ir suteiktos medicininės priežiūros kokybės tyrimo. Šiandien tai ne tik pagrindinė draudiko funkcija, bet ir vienintelis nežinybinės medicinos organizacijų kontrolės mechanizmas. Pagal įstatymą draudikai turi teisę taikyti sankcijas klinikoms ar ligoninėms, jei jos teikia nekokybišką medicininę pagalbą. Kai kuriais atvejais tai tampa rimta paskata gerinti medicinos paslaugų kokybę. Šiuos tyrimus šiandien atlieka medicinos ekspertai – tiek etatiniai, tiek laisvai samdomi darbuotojai. Kad tokie tyrimai nebūtų atliekami parodoms, TFOMS atlieka atrankinę kontrolę, kuri gali atlikti pakartotinį tyrimą. O jei paaiškės, kad pirminė draudimo bendrovės ekspertizė atlikta nekokybiškai, teritorinis privalomojo sveikatos draudimo fondas nubaus patį draudiką. Siekiant išvengti interesų konflikto, apžiūrą turi atlikti gydytojai, dirbantys kitose nei audituojamose organizacijose. O ypač sunkiais atvejais draudikai (dažniausiai federaliniai) atlieka tyrimus pasitelkę kitų subjektų ir aukštesnės kvalifikacijos ekspertus iš pirmaujančių šalies medicinos organizacijų. 2014-2015 m., remiantis medicininės ir ekonominės kontrolės rezultatais, nustatyta 42,6 mln. sąskaitų faktūrų, iš kurių 52,6 mln.

Apmokėjimas už medicinos paslaugas

Ir dar keli žodžiai apie tai, kaip šiandien apmokama rusams teikiama medicininė pagalba. Visi pinigai kaupiami FFOMS, iš kur jie pervedami į TFOMS, kurie juos paskirsto savo „globotiniams“ HMO, priklausomai nuo apdraustųjų skaičiaus ir daugybės kitų rodiklių. Visos medicinos organizacijos kiekviename Rusijos regione kas mėnesį renka sąskaitas faktūras už visas paslaugas ir siunčia jas draudikams. Pavyzdžiui, Tulos regione, kur yra daugiau nei 60 medicinos organizacijų, kurios priklauso privalomojo sveikatos draudimo sistemai, visos jos sudaro sąskaitų faktūrų už suteiktą medicininę priežiūrą registrus, priklausomai nuo pacientų draudimo priklausomybės ir siunčia registrus. į vietinėje rinkoje veikiančius sveikatos draudimo bendrovės filialus. Draudimo bendrovės, prieš apmokėdamos sąskaitas, atlieka medicininę ir ekonominę kontrolę, kad nustatytų mokėjimo teisėtumą (pavyzdžiui, ar apdrausta įmonė ta pati, ar paslauga įtraukta į privalomąjį sveikatos draudimą ir pan.). Tai daroma siekiant užtikrinti, kad valstybės pinigai būtų naudojami pagal paskirtį.

Baigusios patikrinimą medicinos organizacijos gauna išmokas iš draudikų. Tačiau jei sąskaita buvo atmesta dėl techninės klaidos, poliklinika ar ligoninė gali išrašyti antrą sąskaitą – draudikas įpareigotas dar kartą ją patikrinti ir, jei viskas teisingai, sumokėti. Pinigai medicinos organizacijų sąskaitoms apmokėti atsiduria sveikatos draudimo paslaugų teikėjų sąskaitose iš TFOMS per griežtai nustatytą laikotarpį ir tik 3 darbo dienas: per tą laiką draudikai turi priimti ir apdoroti visas sąskaitas faktūras, jas apmokėti, o likusią grąžinti. lėšų (jei tokių yra) TFOMS. Pažeidus terminus gresia griežtos sveikatos draudimo bendrovės darbo kokybę prižiūrinčios Federalinės privalomojo sveikatos draudimo fondo sankcijos. TFOMS savarankiškai vykdo tik tarpteritorinius atsiskaitymus (kai apdraustasis viename Rusijos Federacijos regione gavo medicininę priežiūrą kitame regione). Tačiau tokių mokėjimų apimtys yra nereikšmingos, palyginti su vietinėmis, kurias atlieka CFR.

Šiandien sukurta sąveikos tarp privalomojo sveikatos draudimo sistemos dalyvių sistema, kai kasos ir sveikatos draudimo teikėjai užtikrina visos sistemos funkcionavimą ir galimybę realizuoti piliečių teises į kokybišką ir nemokamą medicininę priežiūrą, yra pripažinta ekspertų. kaip optimalus ir logiškas. Žinoma, tai nereiškia, kad tobulinti visiškai nėra ką. Pokyčiai šioje srityje vyksta nuolat. Pavyzdžiui, Sveikatos apsaugos ministerijos iniciatyva buvo sukurtas ir jau savo darbą pradėjo Draudimo atstovų institutas, kurio užduotis – didinti pacientų informuotumą apie savo teises ir dar griežčiau ginti jų interesus.

Ir visgi, šiandien daug kas priklauso nuo pačių pacientų aktyvumo, nuo noro rūpintis savo sveikata, o tam – konstruktyviai bendrauti su draudikais ir ginti savo teises. Jei visi reikalaujame, kad medicinos paslaugos mums būtų teikiamos kokybiškai, sveikatos priežiūros lygį galime pakelti iki tokio lygio, kuriuo galime pelnytai didžiuotis.

Panašūs straipsniai