O sistema de seguro médico obrigatório na Rússia consiste em sujeitos e participantes, que são pessoas físicas e jurídicas, bem como agências governamentais. Cada cidadão da Federação Russa que recebeu seguro torna-se sujeito deste sistema. Você deve saber mais sobre os seus direitos, bem como sobre a interação com outros participantes.

Existem dois tipos de seguro saúde na Federação Russa: voluntário e obrigatório. O objetivo do primeiro é fornecer aos cidadãos da Federação Russa uma lista adicional de suprimentos médicos. Serviços. O pagamento dos procedimentos é feito a partir de um fundo, que é reabastecido pelo titular da apólice de seguro.

O segundo tipo de seguro é obrigatório. Quando o segurado precisar de ajuda médica, ele poderá ir ao hospital e utilizar gratuitamente os serviços médicos. O seguro obrigatório permite-lhe deslocar-se a qualquer clínica do país. Primeiro você precisará garantir um assento em um deles. Isso pode ser feito por telefone ou na recepção.

Características do seguro na área da medicina

Como o seguro na Federação Russa é uma norma obrigatória, você deve aprender mais detalhadamente o que é o seguro médico obrigatório.

De acordo com a lei da Federação Russa, você deve estar segurado

• cidadãos da Federação Russa;
• estrangeiros residentes permanente ou temporariamente no país;
• pessoas que ainda não possuem cidadania;
• refugiados de outros países.

O pagamento dos serviços prestados aos segurados é feito a partir do orçamento do Estado.

As fontes de sua formação são:

• contribuições dos empregadores para os seus empregados oficialmente empregados;
• pagamentos fixos para autônomos e empreendedores individuais;
• receitas dos orçamentos locais das entidades constituintes da Federação Russa.

Com o seguro você pode:

• receber atendimento médico de emergência;
• participar de tratamentos e medidas preventivas;
• entrar em contato com especialistas especializados;
• utilizar os serviços prestados pela seguradora.

Sujeitos participantes do processo de seguro

A legislação da Federação Russa distingue três entidades seguradoras. Os segurados são pessoas jurídicas que têm autoridade para emitir apólices. Estes são representantes de companhias de seguros. Em alguns casos, esta entidade é o próprio estado.

Os segurados são cidadãos da Federação Russa e outras pessoas que receberam seguro. Este documento dá-lhes o direito de receber gratuitamente uma série de serviços de hospitais públicos.

O Fundo Federal regula a relação entre as duas entidades anteriores. O FFOMS protege os direitos das seguradoras e dos segurados.

Além das disciplinas, outros participantes também estão incluídos no sistema de seguro médico obrigatório. Os fundos das entidades constituintes da Federação Russa fazem contribuições para o orçamento, a partir do qual é feito o pagamento pelos serviços prestados aos titulares de apólices.

Organizações de seguros médicos e hospitais também participam. As primeiras são instituições licenciadas envolvidas na emissão de apólices de VHI e. Os segundos fornecem mel. os serviços são gratuitos.

Sujeitos e participantes interagem constantemente entre si. As relações entre eles são reguladas pela legislação russa.

Artigo 41 da Constituição da Federação Russa: do que se trata?

O artigo fala sobre o direito dos cidadãos do Estado e demais segurados de receber atendimento médico gratuito em instituições hospitalares. O pagamento pelos serviços prestados pelos médicos é feito pelo Estado. orçamento do país.

A Constituição também contém informações sobre o desenvolvimento do sistema. Na Rússia, estão a ser financiados programas destinados a criar novos fundos públicos e privados.

O Artigo 41 afirma que o governo se compromete a incentivar as atividades de organizações que funcionarão para melhorar a saúde de toda a sociedade como um todo e de cada pessoa que se candidatar.

De acordo com o art. 41 pessoas que ocultarem deliberadamente o fato de uma ameaça à saúde ou à vida de cidadãos russos serão obrigadas a suportar punição por esta ação. Isso também é apoiado por leis estaduais federais.

Tipos de seguro médico obrigatório

A apólice de seguro médico obrigatório russo pode ser apresentada em três tipos:

• papel contendo código de barras;
• plástico, em forma de cartão com chip;
• eletrônico, com número individual.

Sistema de seguro médico

Sujeitos e participantes interagem entre si, criando um sistema. No processo de funcionamento da estrutura, são resolvidas questões de formação de fundos, a partir dos quais são efetuados posteriormente os pagamentos. Também no processo de interação as finanças são distribuídas.

A maior parte dos cuidados médicos para a população russa é paga pelo orçamento do Estado. O Fundo Federal de Seguro Médico Obrigatório regula os fluxos de caixa.

Direitos das pessoas que recebem seguro

O segurado tem uma série de direitos previstos na legislação da Federação Russa:

• receber atendimento de médicos de todo o estado ou da entidade emissora da apólice, gratuitamente;
• escolher uma seguradora enviando um requerimento à empresa de acordo com as regras da legislação estadual;
• mudar de seguradora no máximo uma vez a cada 365 (366) dias se o contrato com a seguradora expirou ou você mudou de residência (a escolha deve ser feita antes de 1º de novembro);
• escolher uma instituição médica dentre aquelas que serão oferecidas ao segurado pelo agente;
• escolher o médico assistente, indicando-o no requerimento dirigido ao responsável do hospital (de forma independente ou através de representante oficial);
• receber do fundo regional e mel. as instituições fornecem informações verdadeiras sobre a qualidade e as condições dos procedimentos realizados pelos médicos;
• exigir que os médicos protejam os dados pessoais;
• receber indenização por danos de entidades seguradoras e médicas em caso de incumprimento ou execução indevida de serviços por parte delas;
• exigir a proteção dos direitos e interesses previstos na legislação da Federação Russa.

Responsabilidade das instituições médicas

Hospitais e clínicas são obrigados a fornecer cuidados médicos gratuitos. serviços aos segurados. Ao mesmo tempo, os procedimentos realizados pelos médicos devem ser de qualidade adequada e os medicamentos prescritos devem aliviar os sintomas da doença.

Mel. as instituições respondem perante o Fundo Federal, enviando-lhe relatórios em formato próprio.

Os hospitais também são obrigados a:

• manter registros dos serviços prestados;
• fornecer às seguradoras informações sobre os cuidados médicos prestados aos seus clientes. ajuda;
• postar no site oficial e demais recursos informações confiáveis ​​​​sobre horário de funcionamento, tipos de serviços, bem como informar o Fundo Federal e os pacientes sobre isso;
• utilizar medicamentos e insumos fornecidos pelo Estado;
• informe os pacientes sobre a disponibilidade de serviços pagos, se houver, mas não os force a adquiri-los.

Em caso de violação por parte do médico Instituição, o paciente tem o direito de solicitar um exame. No seu âmbito, os especialistas realizam uma avaliação independente do trabalho de um ou mais médicos, bem como de todo o hospital (se necessário).

Acompanhamento da prestação de cuidados médicos

O principal problema do seguro médico obrigatório na Rússia é a prestação de serviços médicos. instituições de qualidade inadequada. Para determinar o fato de uma violação com base nos resultados do procedimento, é realizado um exame independente do ILC para avaliar:

• a atuação do médico e o tratamento que ele prescreveu ou o funcionamento do hospital como um todo;
• conformidade do médico com o nível de sua qualificação;
• a qualidade e segurança dos cuidados prestados sob um dos quatro pontos de vista (em caso de emergência, por parte do paciente, com e sem desvio de tecnologia);
• cumprimento pelo médico das normas, procedimentos, exigências dos atos normativos na prestação de cuidados médicos. ajuda.

Se, como resultado do exame, for revelada uma violação por parte de um médico, de vários médicos ou de uma instituição médica como um todo, será emitida uma conclusão ao segurado. Com base nele, o segurado poderá formular e ajuizar ação judicial por danos.

Esquema de trabalho

Para descobrir como funciona o mel. seguro na Rússia, você deve considerar o esquema de funcionamento do sistema.

Para 2019-2020, seu principal elo é a distribuição dos recursos orçamentários entre as disciplinas:

• o seguro de saúde obrigatório não se destina a pagamentos à população em dinheiro ou não;
• pagamento médico os serviços são prestados diretamente na conta da instituição tratada;
• não há previsão de pagamento de dias úteis durante os quais o titular do seguro esteve incapacitado;
• um ponto importante é fazer as contribuições individualmente para cada segurado;
• as contribuições para o orçamento são feitas tanto pelo Estado como pelo empregador;
• os funcionários não são fontes de financiamento orçamentário.

Programas regionais

A perspectiva para o desenvolvimento do seguro médico obrigatório na Rússia reside no desenvolvimento pelos sujeitos de seus próprios programas de seguro. Segundo eles, o segurado poderá receber mel. assistência apenas no território onde você recebeu a apólice. Os serviços recebidos serão pagos diretamente do fundo do sujeito.

As 10 principais empresas envolvidas na emissão de apólices

O desenvolvimento do seguro médico obrigatório na Rússia possibilita a escolha de uma seguradora. Você deve ficar atento à classificação, que é compilada anualmente pelo Fundo Federal de Seguro Médico Obrigatório e postada em seu site oficial. A tabela mostra as 10 melhores seguradoras para 2019.

Contrato de seguro médico obrigatório

Além dos dados básicos (quem o assinou, em que ano e para que é válido, etc.), o contrato especifica as responsabilidades de ambas as partes. A seguradora compromete-se:

• fornecer ao titular da apólice de seguro médico obrigatório informações sobre os direitos e obrigações do tomador do seguro;
• informar o tomador do seguro por escrito no prazo de 3 dias úteis sobre a ocorrência do fato do seguro e recebimento da apólice;
• emitir uma apólice de seguro médico obrigatório de acordo com a legislação federal da Rússia.

O segurado é obrigado:

• efetuar pagamentos pontuais ao fundo (o valor e o prazo das contribuições são previstos em lei);
• voltando-se para o mel organização para obter ajuda, apresentar apólice de seguro médico obrigatório (exceto nos casos em que o pedido seja emergencial);
• pessoalmente ou através de representante oficial, seguindo as regras estabelecidas, apresentar requerimento indicando a escolha da seguradora;
• enviar informações à seguradora sobre alteração de passaporte ou mudança no prazo de um mês a partir da data de entrada em vigor das alterações;
• ao mudar de residência permanente, selecione uma nova seguradora dentro de um mês.

O sistema de seguro médico obrigatório para cidadãos russos e outras pessoas seguradas prevê a prestação de serviços por instituições médicas de forma gratuita. É composto por três entidades principais: a seguradora, o tomador do seguro e o Fundo Federal de Seguro Médico Obrigatório. Este último atua como regulador da relação entre os dois primeiros.

Olá a todos, amigos! Recentemente, um amigo me abordou e pediu ajuda. Era uma vez ele vivia sem se preocupar, sem remédios gratuitos, mas depois teve filhos e a situação econômica mudou. Então ele me pediu para explicar os benefícios apólice de seguro médico obrigatório: o que está incluído na lista de serviços prestados e como obtê-los. Sugiro que descubramos as nuances juntos!

O que é uma apólice de seguro médico obrigatório e o que ela inclui?

A apólice de seguro saúde obrigatório (CHI) é fornecida no âmbito de um programa especial em vigor na Federação Russa. Certifica que os custos associados ao seu tratamento serão pagos pela empresa que emitiu o documento. O documento é emitido gratuitamente para cidadãos da Federação Russa, sem prazo de validade. De acordo com a lei, ao se deslocar a instituições médicas é necessário tê-lo consigo: sem apresentar o papel, caso ocorra um sinistro, você terá apenas atendimento emergencial. Se você possui um seguro médico obrigatório, pode dirigir-se à clínica à qual está vinculado.

Essência e propósito da política

O que a apólice de seguro garante? Oferece assistência médica gratuita a todos os cidadãos da Federação Russa. Esse direito está consagrado na Constituição e o financiamento provém de fundos de seguros nos níveis federal e regional. Eles são reabastecidos por contribuições regulares, que são feitas da seguinte forma:

• os empregadores fazem contribuições para os empregados;
• O estado paga os desempregados temporários.

A lista de serviços de seguro médico obrigatório é determinada em nível federal. As regiões também estão a rever as condições e a introduzir itens adicionais, se necessário. Se você não tiver certeza se o seu caso está incluído no plano básico da sua área, entre em contato com o seu representante de seguros.

Quadro legislativo: como determinar o que está incluído no seguro médico obrigatório

De acordo com a lei, os cidadãos da Federação Russa, independentemente da idade, sexo e posição social, devem receber os mesmos cuidados médicos. Isto é regulado pelas seguintes disposições e atos:

• Lei Federal nº 326;
• Decreto do Governo n.º 1403 (estipula o que está incluído no programa básico para 2018-2019);
• regulamentos regionais.

Para receber atendimento médico, entre em contato com instituições incluídas no programa de seguro saúde público. Se desejar obter ajuda em instituições médicas que não estão incluídas em sua lista, você precisará de uma apólice VHI.

Que tipos de serviços são garantidos pelo Estado?

A que têm direito os cidadãos gratuitamente ao abrigo do seguro médico obrigatório? Os principais serviços incluem assistência emergencial, eliminando ameaças à vida e à saúde humanas. Acontece também atendimento ambulatorial:

• uma consulta com um médico na clínica para a qual você está designado;
• tratamento ambulatorial;
• exame clínico;
• terapia em casa ou no hospital;
• serviços ginecológicos, incluindo manejo da gravidez.

Assistência hospitalar, previsto na apólice de seguro médico obrigatório, implica o seguinte:

• internação planejada ou de emergência por exacerbação de doenças crônicas;
• internação hospitalar quando detectadas patologias da gravidez ou do parto;
• tratamento quando surgir a necessidade de terapia hospitalar.

A possibilidade de receber tratamento, caso requeira métodos de alta tecnologia, é discutida separadamente. Desde 2014, essa opção está incluída na política, o que tem garantido a disponibilidade de medicamentos para a população. Mas para determinar se um caso se enquadra em um tipo de doença que requer TMV, é preciso levar em consideração todas as nuances da condição. Também surgem dificuldades com as cotas - os valores alocados para tratamento no âmbito da apólice.

Se sua condição for fatal (você foi envenenado, quebrou uma perna, sofreu uma queimadura), você deve ser aceito independentemente de ter uma apólice.

Que lista de serviços está incluída no seguro médico obrigatório: o que deve ser levado em consideração

Os serviços do programa básico de seguro médico obrigatório são prestados para as seguintes doenças:

Você também receberá ajuda em caso de lesões, envenenamentos, transtornos mentais e aparecimento de tumores (é feito diagnóstico, tratamento e, se necessário, remoção). Também são oferecidos serviços gratuitos para defeitos congênitos, anomalias cromossômicas e condições que surgem durante o período perinatal.

Quem pode receber serviços ao abrigo do seguro médico obrigatório incluído na lista

Quem recebe serviços no âmbito do programa geral? As seguintes categorias podem se qualificar:

• cidadãos da Federação Russa quem recebeu a apólice;
• cidadãos de outro estado que residam permanentemente na Rússia;
• apátridas(refugiados).

Se no primeiro caso a apólice for emitida de forma permanente, os cidadãos de outros países não gozam deste privilégio. Para eles, o seguro médico obrigatório expirará quando expirar a autorização de residência temporária.

Como saber se um serviço está incluído no programa de seguro médico obrigatório

Informações sobre o que está incluído nos tipos de assistência básica para sua entidade constituinte da Federação Russa podem ser obtidas diretamente na seguradora. As instituições médicas também fornecem uma lista de serviços no âmbito da apólice de seguro médico obrigatório, embora, na verdade, os pacientes sejam apressados ​​​​em assinar um acordo para tratamento pago. Você pode verificar a veracidade dos dados no site do Fundo Federal de Seguro Médico Obrigatório, mas pode ser difícil entender os detalhes. Se você não conseguir se orientar sozinho, escreva um e-mail ou ligue para a linha direta: você pode encontrar os dados de contato na página principal.

Onde você pode encontrar a lista de serviços de seguro médico obrigatório: como esclarecer as nuances

Em alguns casos, basta entrar em contato com a seguradora para evitar o pagamento de serviços caros. Ao ligar para o número indicado na apólice, você descobrirá que nem tudo é tão assustador quanto o médico disse.

Por exemplo, houve necessidade de remover um cisto. É provável que os médicos digam que a opção gratuita da apólice será altamente traumática, mas ao fechar um acordo sobre serviços pagos, o assunto envolverá intervenção mínima. Mas depois de envolver os especialistas da seguradora, a operação pode ser realizada utilizando métodos modernos.

Lista de testes gratuitos para seguro médico obrigatório

Ao ligar para o número de telefone indicado na apólice, você conhecerá a lista de exames gratuitos do seguro médico obrigatório. Afinal, às vezes os próprios médicos não sabem se o paciente precisa pagar: Não há lista aprovada na legislação.

Por exemplo, se você tem diabetes, fará um exame de sangue para verificar seus níveis de açúcar. É fornecido gratuitamente porque faz parte do padrão de tratamento. Mas para identificar os motivos que causaram o mau funcionamento do corpo, é necessário um exame abrangente. Inclui exame hormonal, que não é feito em todas as clínicas por falta de equipamentos. Por isso, o médico recomenda entrar em contato com um laboratório particular. Mas vá imediatamente ou obtenha serviço gratuito?

Saiba o que está incluso no serviço gratuito

Para encontrar a resposta à questão, proceda da seguinte forma: primeiro verifique se a doença está incluída no programa de seguro básico obrigatório. Se encontrar a vaga que precisa, abra o padrão de tratamento no site do Ministério da Saúde e procure uma análise. Não está na lista? Então você terá que gastar dinheiro.

Normalmente, as listas de análise territorial e totalmente russa incluem o seguinte:

• testes para sífilis, HIV, etc.;
• detecção de helmintos nas fezes;
• exame de sangue geral e clínico;
• Ultrassonografia, ressonância magnética, tomografia computadorizada;
• Raio X;
• biópsia;
• análise geral de urina e fezes;
• teste de nível de glicose;
• raspagens de pele, esfregaços de saliva.

A lista completa deve ser esclarecida dependendo da região de sua localização.

Você está fazendo tratamento há muito tempo, fazendo exames, fazendo exames, mas não há evolução? A seguradora não está interessada em pagar os custos indefinidamente. Isso significa que após sua solicitação, ele conectará especialistas. Eles solicitarão documentação médica primária e verificarão se o médico cometeu algum erro durante o tratamento. Ou seja, a lista de serviços de seguro médico obrigatório também inclui o controle gratuito de qualidade dos serviços.

Serviços odontológicos sob apólice de seguro médico obrigatório

A questão de saber se os serviços odontológicos gratuitos são prestados no âmbito da apólice de seguro médico obrigatório é frequentemente questionada. Se você não quiser pagar ao dentista, espere o seguinte:

• Você será internado e sua cavidade oral examinada;
• curar a inflamação;
• eles vão colocar recheios;
• remover placa bacteriana (até 6 dentes);
• a tala será feita com plástico de endurecimento rápido;
• curar hipersensibilidade ou doenças das glândulas salivares;
• removem um dente (inclusive em casos complexos), abrem um abscesso e geralmente realizam procedimentos cirúrgicos;
• Eles farão um raio-x.

Mas nem tudo é rosa, porque a lista de vagas gratuitas no seguro médico obrigatório inclui apenas as opções mais simples. Por exemplo, um enchimento é feito de cimento; Você terá que pagar para usar materiais importados fotopolimerizáveis.

Quanto às próteses, o uso de metalocerâmicas ou a fabricação de estruturas de fecho continua remunerado. Os benefícios são fornecidos para algumas categorias (pessoas com deficiência, veteranos), mas as mandíbulas falsas não serão feitas de materiais caros.

Para receber atendimento odontológico no âmbito do programa de seguro médico obrigatório territorial, entre em contato com a clínica.

Ao se perguntar quais cuidados odontológicos estão incluídos no seguro médico obrigatório, leve em consideração as diferenças entre as regiões. Se na próspera Moscou as clínicas não oferecem tratamento pior do que o que você receberá de provedores privados, então nas pequenas cidades a situação muda. Dependendo da região, a lista de serviços gratuitos varia de 20 a 200 itens. Não se trata de próteses no âmbito do seguro médico obrigatório: em muitas regiões nem sequer são fornecidas a veteranos ou pessoas com deficiência. Como você pode fazer tratamento odontológico sem pagar?

Os médicos recomendam não atrasar a visita à clínica: os pacientes costumam andar com dentes cariados por mais de um ano. E recorrem à ajuda quando não conseguem prescindir de intervenções dispendiosas. Segundo os dentistas, até 70% dos recursos alocados no programa de seguro médico obrigatório são gastos no tratamento de complicações de cárie. Se não quiser pagar, inscreva-se para um exame preventivo 1 a 2 vezes por ano. É possível tratar casos simples no âmbito do seguro médico obrigatório!

Como tratar os dentes de acordo com o seguro médico obrigatório

Atenção: quando você vai ao dentista com dor aguda, ele pode aproveitar para oferecer um tratamento pago. Um motivo comum para encaminhamentos é a inflamação dos dentes do siso, e os médicos conseguiram monetizar o esquema. Dizem que o paciente precisa fazer vários exames e, em alguns casos, ir ao hospital, pois terá uma operação complexa pela frente. Como alternativa, oferecem um serviço pago: não há necessidade de fazer exames de sangue para hepatite e estudar sua composição bioquímica.

Quando se pergunta a uma pessoa com dor aguda se ela deseja fazer exames e aguardar o resultado ou buscar ajuda financeira, a escolha é clara. O principal é que guarde o recibo e contacte a seguradora e, se necessário, a caixa de seguro médico obrigatório. Nesses casos, a instituição médica deverá reembolsá-lo pelas suas despesas.

Como se registrar em uma clínica e receber tratamento no âmbito do seguro médico obrigatório

Para receber cuidados médicos ao abrigo do programa de seguro médico obrigatório, contacte a clínica para a qual está atribuído. Se você ainda não escolheu uma instituição, decida a opção e inscreva-se localmente. Você precisará de um pacote de documentos:

• Passaporte cidadão da Federação Russa;
• SNILS;
• apólice de seguro médico obrigatório;
• se você estiver enviando documentos para uma criança - declaração representativa;
• se você estiver pessoalmente apegado - sua inscrição preenchida.

Cuide da penhora com antecedência, pois os funcionários têm 4 dias úteis para verificar as informações prestadas. Descubra também se a clínica possui departamento de ginecologia e odontologia. Se estiverem disponíveis, não será necessário submeter novas candidaturas; em outros casos, selecione uma clínica adequada e inscreva-se com os mesmos documentos.

Como obter ajuda se o serviço estiver incluído no seguro médico obrigatório

Depois de ser designado para uma clínica, procure tratamento com um clínico geral ou clínico geral. Ele determinará outras medidas: no âmbito da política, você não pode simplesmente entrar no consultório e declarar que precisa de um raio X ou ressonância magnética.

Confira a lista e descubra se sua condição está incluída nela

O momento do atendimento depende da região, portanto verifique as condições em casos específicos. Por exemplo, em São Petersburgo aplicam-se as seguintes regras:

• atenção primária à saúde deve ser fornecido dentro 2 horas. depois do tratamento;
• ao médico para tratamento atenção primária especializada você chegará lá o mais tardar em 5 dias;
• passar testes laboratoriais, você tem que esperar até 10 dias úteis;
• fazer Tomografia computadorizada ou ressonância magnética você é obrigado dentro 30 dias úteis;
• Para hospitalização planejada tem que esperar até 30 dias.

Apesar dos prazos acordados, você deverá receber o auxílio emergencial imediatamente. Você não precisa ter seguro médico obrigatório nem estar afiliado a uma clínica.

Como obter encaminhamento para cirurgia no âmbito do seguro médico obrigatório

Se você precisar de tratamento sério, proceda da seguinte forma:

1. Uma vez anexado, marque uma consulta com o médico apropriado. Quando você for examinado e testado, com base nos resultados você será enviado para uma comissão.
2. Ela tomará uma decisão e você receberá um encaminhamento do seu médico para internação. Se necessário, você será submetido a testes adicionais.
3. Organize uma internação hospitalar.

Na prática, os pacientes enfrentam muito tempo para uma operação gratuita. Se você não receber o tratamento necessário dentro de seis meses, registre uma reclamação no Fundo de Seguro Médico Obrigatório.

A apólice também oferece serviços de reabilitação do paciente: se necessário, você receberá do médico assistente um voucher para sanatório.

Onde obter tratamento gratuito se estiver incluído no seguro médico obrigatório

Você pode ir não só a uma clínica pública, mas também a uma clínica privada. Com efeito, desde 2011, tais instituições receberam o direito de participar no sistema de seguro de saúde obrigatório. Para saber se existem clínicas privadas envolvidas no programa nas proximidades, encontre na Internet o site do fundo territorial de seguro médico obrigatório da sua região. Outra opção é entrar em contato com sua seguradora. Ela fornecerá as informações necessárias e ajudará você a se conectar ao centro certo.

Nem tudo é tão bom: os estabelecimentos comerciais participantes do programa buscam interesses próprios. Eles não oferecem apenas tratamento gratuito incluído no seguro. O principal objetivo é oferecer aos pacientes procedimentos “concomitantes” caros, impor exames e convencê-los da necessidade de exames complementares. Métodos francamente charlatães como o “diagnóstico precoce do câncer pelo sangue” também são possíveis. Se esse tipo de tratamento for oferecido a você, entre em contato com o representante do seu seguro. Ele determinará se há necessidade do procedimento e dirá se você precisa pagar por ele.

Você também pode escolher onde receber tratamento em clínicas públicas. Você mora na mesma região, mas deseja receber atendimento médico em uma clínica localizada em frente ao seu local de trabalho? Dirija-se à instituição selecionada e escreva um requerimento dirigido ao médico chefe. Forneça o seguinte:

• endereço real;
• local de registo;
• Número do seguro médico obrigatório;
• endereço da clínica para a qual você está designado.

Em até 12 dias úteis, as informações serão verificadas e você será transferido para a instituição selecionada.

O que não está incluído no tratamento gratuito do seguro médico obrigatório?

Não se deve contar com tratamento gratuito nos seguintes casos:

1. Você foi a uma clínica que não participa do programa de seguro médico obrigatório. Isso acontece mesmo nos casos em que você já estava coberto por um seguro. Existem discrepâncias pelo facto de as instituições apresentarem anualmente um pedido de participação: se o prazo expirou e a clínica não o prorrogou, terá que pagar pelo tratamento. A clínica só pode atender determinadas áreas do seguro médico obrigatório (ginecologia, odontologia), portanto verifique as condições.
2. O seguro médico obrigatório não inclui doenças sexualmente transmissíveis, HIV, AIDS, tuberculose e alguns tipos de serviços odontológicos e ortopédicos. O programa não oferece assistência para doenças mentais ou transtornos comportamentais. Você também não receberá serviços de cuidados paliativos (alívio do sofrimento em casos incuráveis). Mas isso não significa que você terá que pagar pelos serviços do seu próprio bolso, uma vez que existem programas separados nas regiões.
3. O estado não paga exames que você faz por sua própria iniciativa. O programa não inclui tratamento homeopático e cosmético, bem como serviços anônimos. Estas últimas são previstas apenas nos casos excepcionais previstos em lei.
4. Se você quiser maior conforto, um quarto separado, uma cama especialmente designada, terá que pagar por eles. O seguro não inclui o custo de um profissional médico individual no seu quarto. Você também comprará alimentos adicionais às suas próprias custas.
5. As consultas e tratamentos no domicílio, salvo nos casos em que o paciente não possa deslocar-se a um estabelecimento médico por motivos de saúde, estão sujeitos a pagamento.

As condições devem ser esclarecidas em cada caso, por isso não hesite em contactar um representante da seguradora.

O que fazer se você não receber os serviços incluídos no seguro médico obrigatório

Tem certeza de que o serviço deveria ser prestado gratuitamente no âmbito do seguro médico obrigatório, mas foi negado? Tome as seguintes medidas:

• entre em contato com seu médico principal;
• entre em contato com um representante da seguradora;
• ligue para a caixa de seguro médico obrigatório (os números de telefone estão indicados no estande da instituição médica).

Se você não tiver tempo para descobrir e for obrigado a pagar pela ajuda, avise que guardará o recibo. Com este documento, você registrará uma reclamação contra as ações da instituição médica, e ela devolverá o dinheiro.

Ainda tem dúvidas? Assista ao vídeo que explica o que está incluído no seguro médico obrigatório:

Se você não for atendido na hora certa

Observe que essencialmente não existe medicamento gratuito na Rússia: ele permaneceu na URSS. Nosso sistema não é gratuito, mas sim seguro. Isso significa que você não deve tolerar se não receber a ajuda necessária e esperar humildemente pelo resultado. Se o prazo expirou, ligue para seu agente de seguros. Ele não respondeu ao apelo? O serviço de controle de qualidade irá ajudá-lo, onde você poderá registrar uma reclamação.

Conclusão

Para evitar pagar a mais por serviços prestados gratuitamente, descubra o que o seu seguro saúde cobre. Se necessário, entre em contato com um representante da empresa que emitiu o seguro médico obrigatório, e ele o ajudará a se cadastrar na clínica desejada.

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O mercado de seguros está se desenvolvendo rapidamente, por isso hoje todos os cidadãos da Federação Russa têm acesso a uma ampla gama de serviços de seguros.

Ressalta-se que todos estão divididos em seguros obrigatórios e voluntários.

O primeiro tipo inclui, por exemplo, o seguro de saúde obrigatório, ou seguro médico obrigatório, que regula o procedimento de prestação de diversos serviços médicos.

Os serviços médicos ao abrigo do seguro médico obrigatório, se necessário, são prestados gratuitamente aos segurados, sendo a sua lista fixada nos termos do contrato de seguro.

Serviços médicos sob apólice de seguro médico obrigatório. Característica

No mercado segurador, cada empresa oferece os seus próprios termos de contratos de seguro médico obrigatório, pelo que os serviços do seguro médico obrigatório são prestados aos clientes em volumes diferentes.

Apesar das diferenças existentes, os contratos de seguro médico obrigatório são na sua maioria padronizados, pelo que podemos identificar uma série de características-chave que são inerentes à maioria das apólices.

Lista de segurados

Em primeiro lugar, é necessário determinar a lista das categorias de cidadãos da Federação Russa que podem estar segurados e receber serviços médicos gratuitos ao abrigo da apólice de seguro médico obrigatório.

Isso inclui o seguinte:

Cidadãos com emprego oficial. A principal característica desta categoria de residentes do país é que eles pagam impostos regularmente e, assim, garantem o preenchimento da parte das receitas do orçamento da Federação Russa. Posteriormente, estes fundos são redistribuídos e parte deles é enviada para cobrir os custos associados à garantia de que os serviços médicos ao abrigo do seguro médico obrigatório sejam prestados gratuitamente aos seus titulares.

Assim, os cidadãos com vínculo empregatício oficial pagam antecipadamente os serviços do seguro médico obrigatório. É possível obter esse seguro no seu local de trabalho, o que é uma vantagem definitiva.

Desempregados ou cidadãos com emprego não oficial. Apesar de esta categoria de cidadãos não pagar imposto sobre o rendimento ou pagar menos, ainda existe uma lista significativa de impostos que os residentes do país enfrentam todos os dias na vida quotidiana. Por exemplo, IVA, impostos especiais de consumo e muitos outros.

Portanto, a parte das receitas do orçamento também é reabastecida pelas contribuições desses cidadãos, e o pagamento dos recursos para tratamento na presença de um seguro de saúde obrigatório válido é feito às custas do orçamento federal, ou seja, gratuitamente para o paciente. Você pode comprar esse seguro em qualquer seguradora.

Menores. Recém-nascidos, crianças e adolescentes não são contribuintes, mas os pais podem segurar seus filhos em caso de doença em qualquer agência da seguradora.

Atenção! Na ausência de uma apólice de seguro de saúde obrigatória válida, o funcionário de qualquer instituição médica tem o direito de recusar a prestação de serviços ao requerente por todos os motivos legais.

Assim, a apólice de seguro médico obrigatório está disponível para todos os residentes da Federação Russa, independentemente da idade, situação financeira e outras diferenças. A importância de tal acordo explica-se pelo facto de, graças a ele, a pessoa ter garantias de que, em caso de doença, poderá deslocar-se livremente ao hospital e receber serviços gratuitos ao abrigo do seguro médico obrigatório.

Lista de instituições médicas

Ao assinar um contrato de seguro, você deve se familiarizar com a lista de instituições médicas que prestam serviços gratuitos no âmbito do seguro médico obrigatório. Pelo fato do pagamento ser feito com recursos do orçamento federal, nele estão incluídos todos os hospitais públicos, entre eles:

1. Centros e clínicas médicas infantis;
2. Maternidades, maternidades estaduais;
3. Centros médicos e clínicas para adultos;
4. Instituições especializadas classificadas como governamentais e muitas outras.

O segurado pode procurar ajuda em qualquer hospital público de qualquer região, mas também é possível garantir uma vaga numa instituição médica separada, localizada na proximidade territorial do local de residência permanente da pessoa.

No momento do registo deverá apresentar qualquer documento que comprove o local de residência do cidadão. Pode ser um passaporte indicando registro, um contrato de aluguel e assim por diante.

Direitos dos cidadãos no domínio do seguro de saúde obrigatório

O contrato de seguro atribui ao segurado uma lista clara dos seus direitos e obrigações. Os direitos dos cidadãos no domínio do seguro de saúde obrigatório incluem o seguinte:

O direito de receber serviços médicos gratuitos ao abrigo do seguro médico obrigatório em toda a Federação Russa. Qualquer cidadão titular de um seguro de saúde obrigatório válido não tem de se preocupar com a possibilidade de não receber o tratamento adequado em caso de doença ou deterioração da saúde durante as férias ou viagem de negócios.

A apólice é válida em toda a Rússia, portanto, se surgir alguma dúvida ou dificuldade, você pode entrar em contato com o médico-chefe ou ligar para a seguradora que emitiu o contrato para resolver quaisquer disputas.

O direito de escolher uma organização de seguro médico. Os cidadãos com emprego oficial têm um bónus sob a forma de oportunidade de subscrever um contrato de seguro de saúde obrigatório no seu local de trabalho, no entanto, eles e outras categorias de cidadãos têm o direito de escolher de forma independente uma seguradora para celebrar um contrato com .

Hoje, a maioria das seguradoras publica publicamente informações sobre suas atividades diretas e a situação financeira da empresa, para que qualquer cidadão possa estudar esses dados e dar preferência a um deles. Além disso, todos os residentes do país podem mudar a organização de seguro médico escolhida uma vez por ano.

Para fazer isso, você deve enviar uma solicitação à seguradora até 1º de novembro do ano em curso.

O direito de escolher uma instituição médica e médico assistente. Cada titular de um seguro médico obrigatório pode escolher qualquer clínica e qualquer médico onde pretenda fazer o tratamento, a seu critério. Além disso, você também pode ser encaminhado a um terapeuta/pediatra/clínico geral específico. Para isso, é necessário redigir um requerimento correspondente dirigido ao médico-chefe, mas isso só pode ser feito uma vez por ano.

O direito à proteção de direitos e interesses legítimos. A instituição médica estatal que presta serviços médicos ao abrigo do seguro médico obrigatório é obrigada a prestar ao paciente um tratamento acessível e de qualidade, respeitados todos os seus direitos e interesses legais. Em caso de erros, a seguradora médica é obrigada a ajudar na resolução de litígios, inclusive em juízo.

Assim, todos os direitos dos segurados no domínio do seguro de saúde obrigatório estão claramente regulamentados, pelo que é importante prevenir qualquer manifestação da sua violação.

Serviços gratuitos sob apólice de seguro médico obrigatório

Todos os anos, o estado altera a lista de serviços gratuitos do seguro médico obrigatório e aprova-a num programa especial de saúde, com estatuto regional.

Para saber a lista exata de serviços, o cliente deve entrar em contato diretamente com a seguradora, pois cada seguradora pode ter uma lista um pouco diferente.

Lista de serviços médicos gratuitos ao abrigo da apólice de seguro médico obrigatório:

1. Cuidados de saúde primários, Incluindo:

   – cuidados pré-médicos primários, prestados por paramédicos, parteiras e outros trabalhadores médicos com formação médica secundária em regime de ambulatório, em hospital de dia;

   – cuidados médicos primários, prestados por clínicos gerais, médicos locais, pediatras, pediatras locais e clínicos gerais (médicos de família);

   – cuidados médicos primários especializados, prestados por médicos especialistas.

2. Atendimento médico especializado, que é prestado em ambiente hospitalar e em hospital-dia por médicos especialistas, e inclui a prevenção, o diagnóstico e o tratamento de doenças e condições, inclusive durante a gravidez, o parto e o período pós-parto, que exigem o uso de métodos especiais e tecnologias médicas complexas .
3. Assistência médica de alta tecnologia usando novos métodos de tratamento complexos e (ou) únicos, bem como métodos de tratamento que consomem muitos recursos e têm eficácia cientificamente comprovada, incluindo tecnologias celulares e tecnologia robótica.

   Você pode encontrar uma lista de tipos de cuidados médicos de alta tecnologia, incluindo métodos de tratamento e fontes de apoio financeiro, no apêndice do Programa.

4. Emergência, que é prestado por órgãos médicos estaduais e municipais em caso de doenças, acidentes, lesões, intoxicações e outras condições que requeiram intervenção médica urgente. Se necessário, é realizada evacuação médica.

   Para se livrar da dor e aliviar outras manifestações graves da doença, a fim de melhorar a qualidade de vida dos pacientes terminais, os cidadãos recebem cuidados médicos paliativos em regime ambulatorial e hospitalar.

Os tipos de cuidados médicos acima incluem gratuitamente:

• reabilitação médica;
• fertilização in vitro (FIV);
• vários tipos de diálise;
• quimioterapia para doenças malignas;
• medidas preventivas, incluindo:
• exames médicos preventivos, inclusive para crianças, cidadãos trabalhadores e não trabalhadores que estudam em tempo integral em instituições de ensino, no âmbito da educação física e do esporte;
• exame médico, incluindo órfãos e crianças em situações de vida difíceis que permanecem em instituições de internamento, bem como órfãos e crianças deixadas sem cuidados parentais, incluindo crianças adoptadas, colocadas sob tutela (tutela) num orfanato ou família de acolhimento.

  Os cidadãos realizam exames médicos gratuitos na organização médica onde recebem cuidados de saúde primários. A maioria dos exames médicos é realizada uma vez a cada 3 anos, com exceção da mamografia para mulheres dos 51 aos 69 anos e da pesquisa de sangue oculto nas fezes para os cidadãos dos 49 aos 73 anos, que são realizados uma vez a cada 2 anos;

• observação dispensária de cidadãos que sofrem de doenças socialmente significativas e que representam perigo para terceiros, bem como de pessoas que sofrem de doenças crónicas, distúrbios funcionais e outras condições.

Além disso, é garantido que:

• diagnóstico pré-natal (pré-natal) de distúrbios do desenvolvimento infantil em gestantes;
• triagem neonatal para 5 doenças hereditárias e congênitas em recém-nascidos;
• triagem audiológica em recém-nascidos e crianças do primeiro ano de vida.

O fornecimento de medicamentos aos cidadãos é efectuado a expensas do fundo de seguro médico obrigatório.

Para obter mais informações sobre os tipos de cuidados médicos gratuitos ao abrigo da apólice de seguro médico obrigatório, as condições para a sua recepção, os medicamentos a que tem direito e onde reclamar em caso de violação dos seus direitos, leia o MEMO do Ministério da Saúde da Rússia “Sobre garantias de cuidados médicos gratuitos”.

LEMBRETE do Ministério da Saúde da Rússia
aos cidadãos sobre garantias de livre
prestação de cuidados médicos

Serviços pagos ao abrigo da apólice de seguro médico obrigatório

Observe que nem todos os serviços da apólice de seguro médico obrigatório são fornecidos gratuitamente. Às vezes, as instituições médicas públicas exigem que o paciente pague por determinados serviços, e é importante compreender que nem todos os casos são fraude por parte do hospital público.

Não incluído em serviços médicos gratuitos ao abrigo da apólice de seguro médico obrigatório

1. Diagnósticos, pesquisas, procedimentos, consultas realizadas em domicílio (exceto para pessoas que, por motivos de saúde, não possam frequentar instituições médicas).
2. Realização de consultas especializadas, exames e exames médicos, apoio médico a eventos privados por iniciativa pessoal dos cidadãos.
3. Hospitalização em leito especialmente designado. Serviços adicionais, estadia em quarto superior, posto individual de médico, atendimento e alimentação complementar, telefone, TV, etc.
4. Tratamento e exame de uma doença concomitante na ausência de uma exacerbação que não afete a gravidade da doença subjacente.
5. Exame, tratamento, observação em casa (exceto nos casos em que o paciente, por motivos de saúde e pela natureza da doença, não possa comparecer a um centro médico).
6. Serviços médicos anônimos (exceto nos casos previstos na legislação da Federação Russa).
7. Realização de vacinações preventivas a pedido dos cidadãos (com exceção das vacinações realizadas no âmbito de programas governamentais).
8. Tratamento sanatório-resort (exceto tratamento de crianças e tratamento em sanatórios especializados).
9. Serviços de cosmetologia.
10. Serviços homeopáticos.
11. Próteses dentárias (exceto para pessoas para as quais esteja previsto na legislação em vigor).
12. Tratamento da patologia sexológica.

Isso geralmente acontece se o cidadão recebeu serviços que excedem os volumes de assistência médica gratuita garantidos pelo Estado. Para não ser enganado, pode contactar a caixa de seguro territorial competente para esclarecer todas as informações.

Procedimento para obtenção do serviço

Para usar os serviços de seguro médico obrigatório, um cidadão da Federação Russa deve realizar o seguinte algoritmo de ações:

1. Entre em contato com uma instituição médica governamental.
2. Fornecer uma apólice de seguro de saúde obrigatória válida emitida à pessoa que deseja receber o serviço.
3. Marque uma consulta com um especialista.
4. Pegue um cupom especial, que indica a data e hora da consulta e que garante ao seu titular uma visita desimpedida ao médico certo.

Atenção!Às vezes, para marcar consulta, além do contrato de seguro médico obrigatório, é necessário o encaminhamento do médico assistente.

Recusa de prestação de serviços

A lei proíbe a recusa de serviços médicos aos cidadãos da Federação Russa que tenham uma apólice de seguro médico obrigatório válida. No entanto, por vezes, tais casos ocorrem por parte de profissionais de saúde sem escrúpulos, pelo que todos os residentes do país devem conhecer os seus direitos. Se tal caso ocorrer, será necessário entrar em contato com o Fundo Federal de Seguro Médico Obrigatório com uma reclamação correspondente e certas penalidades administrativas serão aplicadas a tal organização.

Que serviços podem ser obtidos no âmbito do seguro médico obrigatório?

Garantias estatais de assistência médica gratuita aos cidadãos, aprovadas pelo Governo da Federação Russa.

2. O programa básico de seguro médico obrigatório determina os tipos de cuidados médicos (incluindo uma lista de tipos de cuidados médicos de alta tecnologia, que inclui métodos de tratamento), uma lista de eventos segurados, a estrutura da tarifa de pagamento de cuidados médicos, métodos de pagamento de cuidados médicos prestados aos segurados do seguro médico obrigatório na Federação Russa às custas do seguro médico obrigatório, bem como critérios para a disponibilidade e qualidade dos cuidados médicos.

3. O programa básico de seguro médico obrigatório estabelece requisitos para as condições de prestação de cuidados médicos, padrões para o volume de cuidados médicos prestados por um segurado, padrões para custos financeiros por unidade de volume de cuidados médicos, padrões para apoio financeiro de o programa de seguro básico de saúde obrigatório por segurado, bem como o cálculo do aumento do custo do programa de seguro básico de saúde obrigatório. Os padrões de custos financeiros por unidade de volume de assistência médica especificados nesta parte também são estabelecidos de acordo com a lista de tipos de assistência médica de alta tecnologia, que também contém métodos de tratamento.

(ver texto na edição anterior)

4. A cobertura do seguro de acordo com o programa básico de seguro médico obrigatório é estabelecida com base nas normas de assistência médica e nos procedimentos de prestação de assistência médica estabelecidos pelo órgão executivo federal autorizado.

5. Os direitos dos segurados a cuidados médicos gratuitos estabelecidos pelo programa básico de seguro de saúde obrigatório são uniformes em toda a Federação Russa.

6. No âmbito do programa básico de seguro de saúde obrigatório, são prestados cuidados de saúde primários, incluindo cuidados preventivos, cuidados médicos de emergência (com exceção da evacuação por ambulância aérea realizada por aeronave), cuidados médicos especializados, incluindo cuidados médicos de alta tecnologia. , nos seguintes casos:

(ver texto na edição anterior)

2) neoplasias;

3) doenças do sistema endócrino;

4) transtornos alimentares e metabólicos;

5) doenças do sistema nervoso;

6) doenças do sangue, órgãos hematopoiéticos;

7) certos distúrbios que envolvem o mecanismo imunológico;

8) doenças oculares e seus anexos;

9) doenças do ouvido e processo mastóide;

10) doenças do aparelho circulatório;

11) doenças respiratórias;

12) doenças do aparelho digestivo;

13) doenças do aparelho geniturinário;

14) doenças da pele e do tecido subcutâneo;

15) doenças do sistema musculoesquelético e do tecido conjuntivo;

16) lesões, envenenamentos e algumas outras consequências de causas externas;

17) anomalias congênitas (defeitos de desenvolvimento);

18) deformações e distúrbios cromossômicos;

19) gravidez, parto, pós-parto e abortos;

20) certas condições que surgem em crianças durante o período perinatal.

7. A estrutura da tarifa de pagamento de cuidados médicos inclui o custo dos salários, acréscimos salariais, outros pagamentos, aquisição de medicamentos, consumíveis, alimentos, equipamentos leves, instrumentos médicos, reagentes e produtos químicos, outros suprimentos, despesas de pagamento de despesas com estudos laboratoriais e instrumentais realizados em outras instituições (na ausência de laboratório e equipamento de diagnóstico na organização médica), alimentação (na ausência de restauração organizada na organização médica), despesas de pagamento de serviços de comunicação, transporte serviços, utilidades, obras e serviços de manutenção de bens, despesas de aluguel pelo uso de bens, pagamento de software e outros serviços, segurança social para funcionários de organizações médicas estabelecidas pela legislação da Federação Russa, outras despesas, despesas para aquisição de ativos fixos (equipamentos, produção e estoque doméstico) no valor de até cem mil rublos por unidade.

O sistema russo de seguro de saúde obrigatório (CHI) sofreu recentemente grandes mudanças.

Através dos esforços conjuntos do Ministério da Saúde da Federação Russa e do Fundo Federal de Seguro Médico Obrigatório, uma série de inovações e reformas significativas foram implementadas. A modernização do sistema de seguro médico obrigatório e a lei subjacente ao seguro médico obrigatório, adoptada em 2010, foram calorosamente recebidas por muitos especialistas e funcionários governamentais. De acordo com T.A. Golikova: “A aprovação da lei do seguro de saúde obrigatório é uma etapa importante na modernização dos cuidados de saúde. Estamos migrando para um modelo competitivo que coloca o paciente e a qualidade do atendimento em primeiro plano.” Infelizmente, com o tempo, alguns especialistas e funcionários começaram a criticar publicamente os princípios básicos do moderno sistema de seguro médico obrigatório, em cujo desenvolvimento e implementação eles próprios estiveram diretamente envolvidos.

Então, o que a modernização do sistema de seguro médico obrigatório trouxe para os russos? Como as organizações de seguro médico (HIOs) e os fundos territoriais de seguro médico obrigatório interagem hoje? MK entendeu isso.

O sistema de seguro de saúde obrigatório foi introduzido na década de 90 com o objetivo principal de salvar os cuidados de saúde face à redução dos orçamentos e garantir aos russos cuidados médicos gratuitos. O seguro médico obrigatório deu conta destas tarefas, mas foram substituídos por novas: modernização da indústria médica, introdução e ampla disponibilidade de novas tecnologias de tratamento, transição da assistência médica principalmente em situações de emergência para a manutenção da saúde, prevenção de doenças e prevenção do desenvolvimento de formas graves de doenças perigosas. Recentemente, o Ministério da Saúde e o Fundo de Seguro Médico Obrigatório têm feito muito para desenvolver o sistema de seguro médico obrigatório nestas áreas. Hoje, à custa do seguro médico obrigatório, é realizado um programa de exames médicos da população e prestados cuidados médicos de alta tecnologia no tratamento de doenças complexas.

Além disso, o procedimento de funcionamento do sistema de seguro médico obrigatório também está a ser melhorado: estão a ser introduzidos métodos de pagamento de serviços médicos mais eficazes, estão a ser criados novos mecanismos para controlar a qualidade dos cuidados médicos e proteger os direitos dos cidadãos segurados. Assim, foi introduzida uma apólice uniforme de seguro médico obrigatório, segundo a qual cada cidadão pode receber cuidados médicos em qualquer parte do país. Os russos receberam o direito de escolher clínicas e organizações de seguros médicos de forma independente.

Há uma enorme concorrência no mercado de CMO hoje. Há uma verdadeira luta dos pacientes, o que significa que há cada vez mais incentivos para expandir a gama de serviços e melhorar a sua qualidade.

Cadastro do segurado e emissão da apólice

Por lei, um paciente pode mudar seu tratamento médico pelo menos uma vez por ano. O que fazer se você decidir mudar de seguradora ou mudar sua apólice antiga para uma nova? Você deve entrar em contato com uma das filiais regionais das seguradoras. Independentemente da empresa de sua preferência, a seguradora irá informá-lo sobre o procedimento para obtenção de um seguro médico obrigatório, seus direitos no sistema de seguro médico obrigatório, responder a todas as suas dúvidas, aceitar sua solicitação e informá-lo sobre o momento e procedimento para obtenção a política.

O que acontece? Se você alterar sua apólice antiga por uma nova, a seguradora verificará seus dados no banco de dados, imprimirá imediatamente e emitirá um certificado temporário (funciona como uma apólice de seguro médico obrigatório até que este seja recebido), atualizará seu cadastro de segurados , e enviar os dados para a caixa territorial de seguro médico obrigatório no mesmo dia. Por sua vez, o fundo territorial recolhe todas as candidaturas recebidas durante o dia de todas as seguradoras da região e verifica se a informação está duplicada ao nível da seguradora da região. Em seguida, o fundo envia os dados recebidos para o banco de dados geral do Fundo Federal de Seguro Médico Obrigatório com um pedido de produção de uma nova apólice. O FFOMS já está verificando a duplicação dos dados recebidos em todo o país e ordena a produção de uma apólice de seguro médico obrigatório personalizada em formulário seguro em Goznak. Assim que estiver pronta, o FFOMS enviará a apólice ao fundo territorial, onde será repassada à seguradora. Este último informará o cidadão sobre a disponibilidade da apólice e, consequentemente, a emitirá. Em geral, a produção e entrega da apólice não leva mais de 30 dias úteis.

Esse procedimento não só permite que todos os segurados recebam atendimento médico em qualquer localidade do país e evita duplicação de custos, mas também garante uma contabilidade confiável e um financiamento proporcional dos programas federais por região.

Suporte profissional ao paciente

Como já mencionado, hoje as seguradoras médicas estão interessadas em fornecer serviços da mais alta qualidade aos seus segurados. O paciente pode entrar em contato com seu médico sobre quase qualquer questão relacionada à prestação de cuidados médicos. Por exemplo, se lhe pedirem para esperar muito tempo para consultar um médico ou se atrasar para fazer um exame, se achar que os cuidados médicos que recebeu foram de má qualidade ou se de repente exigirem dinheiro para algo a que tinha direito gratuitamente, não hesite em contactar a sua seguradora. Em qualquer uma dessas situações, o CMO não só está obrigado, mas também interessado em ajudá-lo. A seguradora explicará o que precisa ser feito para resolver o problema, se envolverá na solução do problema e ligará para o médico-chefe da clínica ou hospital onde você está sendo tratado.

Se a seguradora considerar necessário ou a seu pedido, será avaliada a qualidade dos cuidados que lhe são prestados. Se forem reveladas violações durante esta inspeção, a organização médica poderá ser multada. O CMO fornecerá consultoria e suporte jurídico. Agora, estes tipos de controlos tornaram-se uma prática regular: por exemplo, no período 2014-2015, as organizações de seguros analisaram mais de 60 milhões de pedidos de pacientes. No entanto, se lhe parecer que as seguradoras estão a fugir aos seus deveres, pode contactar o fundo territorial de seguro médico obrigatório com uma reclamação - e então as próprias seguradoras estarão sujeitas a fiscalização.

Vale a pena nos determos mais detalhadamente no exame médico-econômico e no exame da qualidade da assistência médica prestada. Hoje esta não é apenas a principal função da seguradora, mas também o único mecanismo de controle não departamental das organizações médicas. Por lei, as seguradoras têm o direito de impor sanções a clínicas ou hospitais se prestarem cuidados médicos de má qualidade. Em alguns casos, isto acaba por ser um sério incentivo para melhorar a qualidade dos serviços médicos. Esses exames hoje são realizados por médicos especialistas, tanto em tempo integral quanto autônomos. Para evitar que tais exames sejam realizados para exibição, há um controle seletivo por parte do TFOMS, que pode realizar um reexame. E se se verificar que o exame inicial da seguradora foi mal executado, a caixa territorial do seguro médico obrigatório multará a própria seguradora. Para evitar conflitos de interesse, os médicos que atuam em organizações diferentes das auditadas são obrigados a realizar o exame. E em casos particularmente difíceis, as seguradoras (geralmente federais) realizam exames utilizando especialistas de outras entidades e com maior qualificação das principais organizações médicas do país. No período 2014-2015, com base nos resultados do controle médico e econômico, foram identificadas 42,6 milhões de faturas, contendo 52,6 milhões de infrações.

Pagamento por serviços médicos

E mais algumas palavras sobre como os cuidados médicos prestados aos russos são pagos hoje. Todo o dinheiro é acumulado no FFOMS, de onde é transferido para o TFOMS, que o distribui aos seus HMOs “tutelados” em função do número de segurados e de uma série de outros indicadores. Todas as organizações médicas em cada região russa coletam faturas mensais de todos os serviços e as enviam às seguradoras. Por exemplo, na região de Tula, onde existem mais de 60 organizações médicas que fazem parte do sistema de seguro médico obrigatório, todas criam registos de faturas para pagamento de cuidados médicos prestados, dependendo da filiação segurada dos pacientes e enviam os registos às filiais da seguradora médica presentes no mercado local. As seguradoras, antes de pagar as contas, realizam um controle médico e econômico para estabelecer a legalidade do pagamento (por exemplo, se a seguradora é a mesma, se o serviço está incluído no seguro médico obrigatório, etc.). Isto é feito para garantir que o dinheiro público seja usado para os fins pretendidos.

Após a conclusão da inspeção, as organizações médicas recebem o pagamento das seguradoras. Porém, caso a fatura tenha sido rejeitada por erro técnico, a clínica ou hospital poderá emitir uma segunda fatura – a seguradora é obrigada a verificá-la novamente e, se tudo estiver correto, efetuar o pagamento. O dinheiro para pagar as contas das organizações médicas aparece nas contas das seguradoras de saúde do TFOMS dentro de um período estritamente designado e apenas por 3 dias úteis: durante esse período, as seguradoras devem aceitar e processar todas as faturas, pagá-las e o saldo de os fundos (se houver) devem ser devolvidos ao TFOMS. A violação dos prazos ameaça com sanções rigorosas do Fundo Federal de Seguro Médico Obrigatório, que monitora a qualidade do trabalho da seguradora de saúde. O TFOMS realiza de forma independente apenas assentamentos interterritoriais (quando um segurado em uma região da Federação Russa recebeu cuidados médicos em outra região). No entanto, o volume desses pagamentos é insignificante em comparação com os pagamentos locais realizados pelo CFR.

O sistema de interação hoje construído entre os participantes do sistema de seguro de saúde obrigatório, onde os fundos e os prestadores de seguros de saúde garantem o funcionamento de todo o sistema e a possibilidade de concretizar os direitos dos cidadãos a cuidados médicos gratuitos e de qualidade, é reconhecido por especialistas como ideal e lógico. É claro que isso não significa que não haja mais nada a melhorar. Mudanças nesta área ocorrem constantemente. Por exemplo, por iniciativa do Ministério da Saúde, foi criado e já iniciou os seus trabalhos um instituto de representantes de seguros, cuja tarefa é aumentar a sensibilização dos pacientes para os seus direitos e proteger ainda mais os seus interesses.

E, no entanto, muito hoje depende da atuação dos próprios pacientes, da sua vontade de cuidar da sua saúde e, para isso, de interagir construtivamente com as seguradoras e proteger os seus direitos. Se todos exigirmos que os serviços médicos nos sejam prestados com elevada qualidade, poderemos elevar o nível dos cuidados de saúde a um nível de que nos possamos legitimamente orgulhar.

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