За полісом ЗМС можна безкоштовно здавати аналізи для діагностування та лікування більшості захворювань. Примус пацієнта до оплати здачі аналізів у більшості випадків є незаконним, але для того, щоб уникнути зайвих витрат або повернути кошти за оплату процедур у державних клініках, необхідно знати юридичні основи взаємодії між медичними установами, їх пацієнтами та страховою компанією.

Які аналізи можна здати безкоштовно

Процедура надання громадянам безкоштовної медичної допомоги полісами ЗМС регулюється такими нормативними актами:

• законом №326;
• Постановою №1403;
• законами суб'єктів РФ.

Всім громадянам РФ, які отримали поліс ЗМС, гарантована медична допомога, як за базовою, так і додатковою (регіональною) програмами. В основну програму входить як лікування встановлених лікарем патологій, а й своєчасне виявлення таких патологій, і навіть профілактичні заходи.

Перелік захворювань, що підлягають безплатній терапії по всій території РФ, коротко представлено у п. 6 ст. 35 закону № 326, а докладніше наведено у Переліку розділу 4 Постанови № 1403.

Безкоштовними є аналізи, призначені для таких цілей:

1. лікування патології, яка є у Переліку;
2. діагностика цієї патології;
3. діагностика можливих супутніх патологій;
4. профілактика підозрюваної патології та супутніх захворювань.

Наприклад, лікар за симптомами, що описуються пацієнтом, підозрює конкретну патологію, яка часто супроводжується іншою патологією. Якщо аналізи на наявність основної хвороби безкоштовні, то аналізи на наявність супутнього захворювання також повинні виконуватися в рамках послуг, що оплачуються страховою компанією.

Основні лікарські стандарти, за якими проводиться лікування захворювань, перерахованих у базових та додаткових програмах, можна подивитися на сайті МОЗ РФ.

Серед основних безкоштовних видів аналізів можна назвати такі:

• аналіз крові на сифіліс - маркери, ВІЛ та інші інфекції;
  дослідження крові та плазми на вміст основних елементів (червоних тілець);
• біохімічні дослідження крові та лімфи;
• аналіз вмісту гормонів;
• біопсія тканин;
• високотехнологічні аналітичні дослідження тканин та органів (МРТ, КТ);
• рентгенівські дослідження;
• ультразвукові аналізи тканин та органів;
• зіскрібки та мазки шкірних покривів, крайньої плоті та слини.

Платними можуть бути лише дорогі аналізи при підозрі на рідкісні аутоімунні або генетичні захворювання, що трапляються рідше, ніж у 0,01% випадків, а також аналізи естетичної медицини.

Як перевірити, чи безкоштовний аналіз

Щоб визначити законність направлення лікаря на складання платних аналізів, потрібно з'ясувати, чи входить необхідний аналіз до переліку послуг, що надаються за базовою страховою програмою.

Важливо знати, що базовий перелік послуг медичного характеру, що надаються по всій країні, може доповнюватись за рахунок:

• обласні медичні програми;
• програм роботодавця.

Регіональні програми - це бюджетні субвенції на оплату послуг, яких немає у всеросійському переліку, і які виявляються безплатно лише у конкретному суб'єкті федерації. Отримувати ці послуги можуть лише пацієнти, які мають у цьому регіоні реєстрацію та отримали страховий поліс від місцевих страховиків.

Крім того, великі роботодавці, які сплачують страхові внески за своїх працівників, можуть надавати додаткові пакети послуг з безкоштовних обстежень.

Для перевірки можливості здати призначений лікарем аналіз безкоштовно потрібно виконати такі дії:

1. Подивитися наявність передбачуваної лікарем патології в основному переліку, затвердженому Постановою №1403.
2. За відсутності захворювання у цьому переліку з'ясувати його наявність у переліку послуг, що надаються страховиками даного регіону чи роботодавця пацієнта.
3. З'ясувати перелік аналізів, необхідних для діагностики та лікування цього захворювання із стандартів на сайті МОЗ.

Перелік додаткових регіональних послуг можна переглянути на сайті обласного МОЗ, а послуги, що надаються за страховкою від роботодавця, перераховані у додатку до трудової угоди.

Якщо захворювання, що діагностується, є в одній з безкоштовних програм, а призначені аналізи входять до визначеного МОЗ стандарту лікування цього захворювання, то у пацієнта є право на здачу даного аналізу безкоштовно.

Як отримати напрямок

На первинному прийомі пацієнту нерідко видається направлення на аналізи до платної клініки під приводом відсутності необхідного обладнання чи реактивів у цій клініці. Важливо знати, що тільки пацієнт має право вибирати місце надання медичних послуг. Лікар може лише видати направлення на аналіз, а місце здачі та обробки результатів визначаються пацієнтом.

Отримання спрямування на безкоштовні аналізи відбувається так:

1. пацієнт звертається до лікаря-фахівця для діагностики захворювання;
2. лікар визначає, які аналізи необхідно здати пацієнтові та видає направлення;
3. за відсутності можливості провести аналіз у цій клініці, лікар видає направлення до іншого медичного закладу;
4. у разі відмови співробітника клініки дати направлення на безкоштовний аналіз, необхідно писати скаргу на ім'я завідувача чи головного лікаря.

Якщо звернення до керівництва клініки не принесло результатів, а необхідний аналіз включено до переліку базових або регіональних послуг, які надаються за полісом ЗМС, пацієнту слід звертатися до представника своєї страхової компанії.

Звертатися можна як за допомогою гарячої лінії, так і особисто, до представництва страховика в населеному пункті. У більшості страхових компаній існують спеціальні відділи, робота яких спрямована на вирішення конфліктів між медзакладами та пацієнтами.

Якщо після здійснених спроб направлення на безкоштовний аналіз не отримано, слід звертатися до регіонального фонду медстрахування. Такі фонди контролюють діяльність приватних страховиків у контексті дотримання прав застрахованих пацієнтів.

У ряді випадків фінансові кошти, витрачені пацієнтом на здачу безкоштовних аналізів, можна повернути. Повертати кошти можна двома способами:

• у касі поліклініки;
• у страховій компанії.

Якщо пацієнта направили на здачу платного аналізу у клініці звернення, то для повернення коштів потрібно зробити таке:

1. скласти заяву на ім'я головного лікаря про повернення коштів;
2. додати до заяви чек про оплату аналізів та договір про надані медичні послуги;
3. одержати наказ-резолюцію про виплату компенсації;
4. звернутися з копією наказу та паспортом до бухгалтерії медичного закладу.

У заяві вказується повне ім'я пацієнта, його адреса прописки та дані паспорта, далі потрібно викласти підстави для повернення коштів, вказати витрачену суму та номер страхового поліса. Підставою слід зазначати наявність зданого аналізу у базовому переліку послуг, куди можуть претендувати власники полісів ЗМС.

Для повернення коштів необхідно зберігати чек-квитанцію про оплату послуг та договір про платне обслуговування.

Якщо пацієнт був направлений до приватної поліклініки для здачі аналізів, повернення витрачених грошей здійснюється через страховика, який видав поліс. Для цього необхідно звернутися до представництва страхової компанії муніципалітету та скласти заяву про повернення коштів на підставі настання страхового випадку – необхідності здачі аналізу з базового чи додаткового переліку.

Перерахування грошей через страхову компанію зазвичай здійснюється протягом 3-8 робочих днів. Якщо внески за поліс ОМС сплачує роботодавець, то компенсація може бути перерахована через касу підприємства чи зарплатну картку.

Складні ситуації

При зверненні за компенсацією або при вимаганні видачі направлення до іншої медустанови пацієнт може зіткнутися з відмовою чи сильною затримкою відповіді на звернення. У більшості випадків ситуацію допомагає дозволити дзвінок фахівцям страхової компанії, яка оформила поліс, або скарга до обласного фонду ЗМС.

Якщо призначені аналізи входять у базовий список і є дорогою процедурою, то пацієнт має право вимагати надання цієї послуги безкоштовно через судові органи. Важливо враховувати, що направлення на аналізи до іншого населеного пункту або платної клініки може бути видане лише за таких обставин:

• відсутності можливості провести дані дослідження у державних клініках даного муніципалітету;
• відсутності на даний момент необхідних спеціалістів у клініці;
• відсутності призначуваного аналізу у базовому та додатковому переліках безкоштовних послуг;
• звернення особи з іншого регіону за послугою, що надається у рамках програми суб'єкта федерації.

Лікар повинен повідомляти пацієнта про безкоштовний аналог будь-якої медичної послуги. Нерідко пацієнтів дурять, даючи направлення на платні аналізи з обіцянкою наступної компенсації, на яку пацієнт не матиме права у зв'язку з особистою відмовою від безкоштовної послуги.

Щоб уникнути такого обману, потрібно уважно переглянути договір, що пропонується до підпису під час проходження платних аналізів щодо наявності пункту про відмову від безкоштовної послуги. За наявності цього пункту повернути витрачені гроші можна лише за рішенням суду.

Якщо пацієнтові при наданні платної послуги відмовляються видавати договір і чек, потрібно відмовитися від оплати та звернутися зі скаргою головного лікаря та страхової компанії, оскільки дані дії персоналу незаконні.

Висновок

Більшість аналізів у державних клініках власники полісів ЗМС можуть здавати на безоплатній основі. Щоб реалізувати свої права, слід шукати аналіз, що призначається, у переліку безкоштовних послуг і при необхідності вимагати направлення в іншу медустанову, а для повернення витрачених коштів важливо зберігати копію договору та квитанцію. Більшість складних ситуацій вирішується шляхом звернення до представників страхової компанії.

Що таке ЗМС? На що ви маєте право на поліс ЗМС? Як отримати чи змінити поліс ЗМС? Як лікуватися іногороднім у Москві?

Якщо ви мешкаєте в іншому місті і хочете приїхати на планове лікування

І тут є два сценарії, як можна безкоштовно госпіталізуватися за полісом ЗМС до московського стаціонару.

Варіант 1. Отримати направлення до московської лікарні з лікарні за місцем вашого проживання

Якщо ви мешкаєте в іншому місті і хочете потрапити на планове лікування в московському стаціонарі безкоштовно, ви можете отримати направлення з медичного закладу за місцем проживання. Ви приходите до свого лікаря, і якщо є свідчення, він виписує вам направлення в одну з лікарень столиці.

Потім вам необхідно записатися на прийом у поліклінічне відділення московської лікарні (у напрямку) і вже від лікаря цієї лікарні отримати додаткову інформацію про можливість госпіталізації, дату госпіталізації та список необхідних аналізів та документів.

Варіант 2. Зателефонувати на гарячу лінію планової госпіталізації іногородніх пацієнтів «Москва – столиця здоров'я»

На сьогоднішній день на сайтах усіх московських стаціонарів, що працюють за ЗМС, вказано номер гарячої лінії безкоштовної допомоги в отриманні планової госпіталізації іногородніх пацієнтів «Москва – столиця здоров'я».

Для звернення на гарячу лінію проекту «Москва – столиця здоров'я» вам треба мати на руках лише офіційно встановлений діагноз та поліс ЗМС.

Куратори проекту «Москва – столиця здоров'я» враховують побажання пацієнта щодо планової госпіталізації та підбирають стаціонар за профілем його захворювання.

Решта залежить від наявності місць у вибраних стаціонарах на момент бажаної дати госпіталізації.

Крім того, ви зможете отримати заочну консультацію щодо вибору медичного закладу ще до приїзду до столиці. Лікарі попередньо оцінюють стан пацієнта за медичними документами, рекомендують стаціонар, а потім він приїжджає до Москви вже на госпіталізацію.

У будь-якому випадку для рішення про госпіталізацію знадобиться очний огляд для діагностики захворювань неясного генезу та супутніх патологій.

Документи, необхідні для госпіталізації:

Паспорт;
- страховий поліс (оригінал та копія);
- свідоцтво про народження (для дитячої госпіталізації);
- СНІЛС;
- Медичні документи.

Фахівці гарячої лінії курирують пацієнта аж до його виписки.

Усі послуги надаються безкоштовно.

Ця схема діє лише отримання допомоги у рамках програми ЗМС. Високотехнологічна медична допомога фінансується державою безпосередньо. Для отримання високотехнологічного лікування потрібно оформити федеральну квоту.

Кому видається поліс та що з ним робити?

Поліс ЗМС оформляється при народженні та покладений кожному громадянинові РФ. Якщо ви не змінювали свій старий поліс на варіант нового зразка, не варто хвилюватися. Будь-який офіційно зареєстрований поліс є дійсним.

А от якщо поліс зовсім відсутній, скористатися безкоштовною медичною допомогою (крім екстреної) не вийде. Ви не зможете навіть проконсультуватися у районній поліклініці чи просто оформити лікарняний.

Тому якщо з якоїсь причини у вас немає полісу ЗМС взагалі, рекомендуємо його оформити в будь-якій компанії обов'язкового медичного страхування в місті за місцем прописки, роботи або фактичного проживання. Уточнити, які страхові компанії працюють у вашому регіоні, можна на сайті територіального фонду ЗМС у вашій області. Повний перелік сайтів територіальних фондів можна знайти тут.

Право на отримання полісу ЗМС мають однаково як працюючі громадяни, так і безробітні особи, діти та пенсіонери.

Поліс необхідно пред'являти під час запису та очного візиту до поліклініки, лікарів при виклику швидкої допомоги, при оформленні планової госпіталізації тощо.

Застраховані особи мають право на отримання стандартної стоматологічної допомоги, можуть безкоштовно зробити безліч аналізів та обстежень, а в рамках дообстеження під час лікування – комп'ютерну та магнітно-резонансну томографію.

На що має право громадянин з полісу ЗМС?

Згідно з Федеральним законом «Про основи охорони здоров'я громадян у Російській Федерації» застрахований громадянин має право на отримання швидкої та планової допомоги в будь-якій медичній установі РФ (що працює в рамках програми ЗМС) навіть за межами регіону його постійного проживання.

Наприклад, можна приїхати з регіону до московського стаціонару за своїм профілем та за ОМС отримати безкоштовне консервативне та хірургічне лікування широкого спектру захворювань, таких як: холецистит, сечокам'яна хвороба, виразка шлунка, гіпоспадія та фімоз, прогресуючі деформації хребта, вальгусне плоскос аритмія, аденоїди та ін.

Повний список захворювань, лікування яких можна отримати в Москві за ЗМС, а також аналізів та досліджень можна знайти на сайті Московського міського фонду обов'язкового медичного страхування. Також список послуг, що надаються в стаціонарах вашої області за полісом ЗМС, можна знайти в Територіальній програмі державних гарантій безкоштовного надання громадянам медичної допомоги.

Лікування безкоштовне, але воно безкоштовне лише для вас. Лікарня та медичний персонал отримують гроші за ваше лікування із Фонду обов'язкового медичного страхування. Ці гроші формуються з сплачуваних громадянами та роботодавцями податків.

У будь-якій незрозумілій ситуації дзвоніть до страхової компанії

Якщо вам відмовляють у наданні медичної допомоги або від вас вимагають гроші за лікування, а жодних платних послуг ви не просили, перша інстанція для вас – ваша страхова компанія. Вони відповідають не лише за фінансування наданих послуг, а й за їхню якість та своєчасне надання допомоги.

Актуальний номер можна знайти на полісі нового зразка (картці або документі А4) або на сайті вказаної страхової компанії.

На що ви не маєте права на поліс ЗМС

У ОМС не входить:

Лікування без призначення лікаря просто тому, що «хочу»;
- Косметологічні послуги;
- лікування гомеопатичними препаратами та засобами народної медицини;
- встановлення зубних протезів, вінірів та ін;
- розміщення в палаті підвищеної комфортності та особиста медсестра на додачу.

Якщо ви іногородній, але живете у Москві

Можливість та шляхи отримання лікування в московському стаціонарі безкоштовно по ЗМС для іногороднього пацієнта залежать від його цілей, можливостей та життєвих обставин.

Наприклад, будучи іногороднім, який проживає в Москві, вам буде зручніше отримати московський поліс ОМС.

Його наявність забезпечить вам право прикріпитись до будь-якої міської поліклініки, що працює в рамках програми ЗМС.

Для оформлення полісу ЗМС необхідно звернутися до обраної страхової медичної організації та надати:

Заява про вибір/заміну страхової компанії (бланк заяви можна завантажити тут);
- Документ, що засвідчує особу (паспорт громадянина Російської Федерації, свідоцтво про народження, тимчасове посвідчення особи громадянина Російської Федерації, що видається на період оформлення паспорта);
- СНІЛС (для осіб віком від 18 років).

На час оформлення поліса страхова компанія зобов'язана видати тимчасове свідоцтво, яке надає можливість користуватися аналогічними послугами обов'язкового медичного страхування. Термін дії свідоцтва становить 30 робочих днів.

Наявність московського поліса дає можливість безперешкодного прикріплення до московського лікувального закладу право на повний спектр медичної допомоги, зокрема амбулаторної.

Докладніше про всі можливості можна дізнатися на сайті Московського міського фонду обов'язкового медичного страхування.

Конституція Російської Федерації гарантує всім громадянам безоплатну медичну допомогу з полісу обов'язкового соціального страхування (ОМС). Види безкоштовної допомоги, що надається за полісом ЗМС:

• первинна медична допомога(Амбулаторно-поліклінічна);
• швидка медична допомога,
• спеціалізована медична допомога(При встановленому діагнозі проводиться лікування конкретного захворювання)
• високотехнологічна медична допомога(лікування захворювань із застосуванням високотехнологічних, складних, витратних методів лікування).

Наявність полісу ЗМС підтверджує, що лікування пацієнта в державних та деяких приватних клініках буде сплачено з фонду обов'язкового медичного страхування, який формується за рахунок обов'язкових внесків громадян.

Коротко про систему ЗМС

Оплата лікування в системі ЗМС відбувається за спеціально сформованими тарифами на кожне захворювання, але не залежить від методу лікування цього захворювання. Тарифи єдині всім лікувальних закладів. У тарифі ЗМС прописано, скільки і яких процедур, аналізів та досліджень клініка може і має виконати під час лікування певного захворювання.

Тарифи єдині для всіх клінік, а це означає, що пацієнт може вибрати більш високотехнологічну та добре обладнану клініку, незважаючи на вартість лікування. Взаєморозрахунки з клінікою проведе страхова компанія.

Деякі дорогі процедури в рамках системи ЗМС можуть виконуватися лише за суворої необхідності, яку клініка має довести, інакше вони просто не будуть оплачені фондом ЗМС. Тому лікування пацієнтів у системі ЗМС, на жаль, має свої обмеження.

Лікувальні установи змушені працювати за правилами, які встановив фонд ЗМС для кожного захворювання. Важливо сказати, що надання пацієнтам високотехнологічної медичної допомоги (ВМП), так зване лікування за квотами, також оплачується з фонду ЗМС і відповідно проводиться згідно з прописаними вище алгоритмами.

Але тарифи системи ВМП вищі та призначені саме для надання складного, високотехнологічного лікування, що дозволяє співробітникам клініки задіяти всі мощі сучасних способів лікування, передових технологій та високоякісні витратні матеріали.

Не всі лікарні у Росії мають право виконувати високотехнологічну медичну допомогу. Щороку Міністерство Охорони здоров'я РФ формує список із клінік, які можуть проводити лікування пацієнтів з ВМП. Вибрані клініки отримують так зване завдання від МОЗ, яке визначає ту кількість пацієнтів, яку лікарня може пролікувати за ВМП.

У медичних центрах федерального значення по полісу ЗМС надається лише високотехнологічна та спеціалізована медична допомога. Клініка колопроктології та мінімальноінвазивної хірургії входить до складу першого МДМУ ім. Сєченов, відповідно до неї поширюються ці самі вимоги.

Як отримати медичну допомогу з полісу ЗМС?

Варіант 1. У напрямку поліклініки

Необхідний сам поліс ЗМС. Якщо його немає, і ви громадянин РФ - потрібно звернутися до страхової компанії, яка працює з територіальним фондом ЗМС, написати заяву та отримати відразу ж тимчасовий поліс, а приблизно через місяць і постійний поліс ЗМС. Після отримання полісу ЗМС вам необхідно прикріпитися до поліклініки, яку ви можете обрати самостійно. Після цього ви можете претендувати на отримання високотехнологічної медичної допомоги з полісу ЗМС.

Напрямок із поліклініки, до якої пацієнт прикріплений (за місцем проживання або на його вибір). Такий напрямок до міської лікарні або федерального центру видається пацієнту у разі, якщо лікарі поліклініки не можуть самостійно встановити діагноз у пацієнта або провести лікування. Напрямок із поліклініки дозволяє федеральному медичному закладу, яким є Перший МДМУ ім. Сєченова та наша Клініка, надавати пацієнтові первинну, спеціалізовану та високотехнологічну допомогу.

У поліклініці ви можете отримати як направлення на безкоштовну консультацію в нашій Клініці, так і на безкоштовне лікування.

Варіант 2. У напрямку лікарів нашої клініки.

Лікарі Клініки колопроктології та малоінвазивної хірургії в окремих випадках також можуть оформляти напрями лікування. Кількість напрямків обмежена та поширюється на певні види захворювань чи ускладнень.

Дізнатися про можливість безкоштовного лікування полісом ЗМС можна під час очної консультації з лікарем. У цьому випадку ви пройдете етап узгодження та отримання направлення в поліклініці. Звертаємо вашу увагу, що напрямки на лікування з ОМС, які оформляються безпосередньо в нашій Клініці, мають обмежену кількість.

Для оформлення направлення по полісу ЗМС через лікаря Клініки ККМХ, вам знадобиться:

1. поліс ОМС
2. самостійне звернення до клініки лише для лікування (не проведення комплексу діагностичних заходів) при вже встановленому діагнозі

Схожі статті