De acordo com a apólice de seguro médico obrigatório, você pode fazer exames gratuitamente para diagnosticar e tratar a maioria das doenças. Forçar um paciente a pagar por exames é ilegal na maioria dos casos, mas para evitar gastos desnecessários ou receber dinheiro de volta para pagar procedimentos em clínicas públicas, é preciso conhecer a base legal para a interação entre instituições médicas, seus pacientes e o companhia de seguros.
Quais testes podem ser feitos gratuitamente?
O procedimento de prestação de cuidados médicos gratuitos aos cidadãos ao abrigo de apólices de seguro médico obrigatório é regulado pelos seguintes regulamentos:
- Lei nº 326;
- Decreto nº 1.403;
- leis das entidades constituintes da Federação Russa.
Todos os cidadãos da Federação Russa que receberam uma apólice de seguro médico obrigatório têm garantia de assistência médica, tanto no âmbito de programas básicos como adicionais (regionais). O programa principal inclui não só o tratamento das patologias identificadas pelo médico, mas também a detecção atempada dessas patologias, bem como medidas preventivas.
A lista de doenças sujeitas a tratamento gratuito em toda a Federação Russa é brevemente apresentada no parágrafo 6 do art. 35 da Lei nº 326, e está detalhado no Relato do Artigo 4º do Decreto nº 1.403.
Os testes gratuitos são prescritos para os seguintes fins:
- tratamento de patologias presentes na Lista;
- diagnóstico desta patologia;
- diagnóstico de possíveis patologias concomitantes;
- prevenção de suspeitas de patologia e doenças concomitantes.
Por exemplo, um médico, com base nos sintomas descritos pelo paciente, suspeita de uma patologia específica, que muitas vezes é acompanhada por outra patologia. Se os testes para a presença de uma doença subjacente forem gratuitos, os testes para a presença de uma doença concomitante também deverão ser realizados como parte dos serviços pagos pela seguradora.
Os padrões médicos básicos pelos quais as doenças listadas nos programas básicos e adicionais são tratadas podem ser visualizados no site do Ministério da Saúde da Federação Russa.
Entre os principais tipos de análises gratuitas estão os seguintes:
- exame de sangue para sífilis – marcadores, HIV e outras infecções;
exames de sangue e plasma para verificar o conteúdo de elementos básicos (glóbulos vermelhos); - estudos bioquímicos de sangue e linfa;
- análise dos níveis hormonais;
- biópsia de tecido;
- estudos analíticos de alta tecnologia de tecidos e órgãos (MRI, CT);
- Exames radiográficos;
- análises ultrassonográficas de tecidos e órgãos;
- raspagens e esfregaços de pele, prepúcio e saliva.
Só podem ser pagos exames caros para suspeita de doenças autoimunes ou genéticas raras, que ocorrem em menos de 0,01% dos casos, bem como exames de medicina estética.
Como verificar se a análise é gratuita
Para determinar a legalidade do encaminhamento de um médico para exames pagos, é necessário saber se a análise necessária está incluída na lista de serviços prestados no âmbito do programa de seguro básico.
É importante saber que a lista básica de serviços médicos prestados em todo o país pode ser complementada por:
- programas médicos regionais;
- programas de empregadores.
Os programas regionais são subvenções orçamentárias para pagar por serviços que não estão na lista totalmente russa e que são fornecidos gratuitamente apenas em uma entidade constituinte específica da federação. Somente pacientes cadastrados em uma determinada região e que tenham recebido apólice de seguro de seguradoras locais podem receber esses serviços.
Além disso, os grandes empregadores que pagam prémios de seguro aos seus empregados podem fornecer pacotes adicionais de serviços de rastreio gratuitos.
Para verificar se você pode fazer gratuitamente o exame prescrito pelo seu médico, você precisa seguir estes passos:
- Veja a presença da patologia suspeitada pelo médico na lista principal aprovada pela Resolução nº 1.403.
- Caso a doença não conste desta lista, verifique sua presença na lista de serviços prestados pelas seguradoras da região ou pelo empregador do paciente.
- Conheça a lista de exames necessários para o diagnóstico e tratamento dessa doença nas normas do site do Ministério da Saúde.
Uma lista de serviços regionais adicionais pode ser encontrada no site do Ministério da Saúde regional, e os serviços prestados ao abrigo do seguro do empregador estão listados no anexo do contrato de trabalho.
Se a doença diagnosticada estiver incluída em um dos programas gratuitos e os exames prescritos estiverem incluídos no padrão de tratamento da doença determinado pelo Ministério da Saúde, o paciente tem direito a realizar esse exame gratuitamente.
Como obter direções
Na consulta inicial, muitas vezes o paciente é encaminhado para exames em uma clínica paga, sob o pretexto de falta de equipamentos ou reagentes necessários nesta clínica. É importante saber que somente o paciente tem o direito de escolher o local onde será prestado o atendimento médico. O médico só pode emitir encaminhamento para análise, sendo o local onde os resultados são apresentados e processados é determinado pelo paciente.
O recebimento de encaminhamento para testes gratuitos ocorre da seguinte forma:
- o paciente consulta um médico especialista para diagnosticar a doença;
- o médico determina quais exames o paciente precisa fazer e emite o encaminhamento;
- caso não seja possível realizar a análise nesta clínica, o médico encaminha o encaminhamento para outra instituição médica;
- Se um funcionário da clínica se recusar a encaminhar um teste gratuito, você deverá escrever uma reclamação dirigida ao gerente ou médico-chefe.
Se o recurso à direção da clínica não der resultado e a análise necessária constar da lista de serviços básicos ou regionais prestados no âmbito do seguro médico obrigatório, o paciente deverá contactar um representante da sua seguradora.
Você pode entrar em contato pela linha direta ou pessoalmente no escritório de representação da seguradora em sua localidade. A maioria das seguradoras possui departamentos especiais cujo trabalho visa resolver conflitos entre instituições médicas e pacientes.
Se, após tentativas, não for recebido encaminhamento para análise gratuita, deverá entrar em contato com o fundo regional de seguro saúde. Esses fundos monitorizam as atividades das seguradoras privadas no contexto do respeito pelos direitos dos pacientes segurados.
Em alguns casos, os recursos financeiros gastos pelo paciente na realização de exames gratuitos podem ser devolvidos. Você pode devolver fundos de 2 maneiras:
- no caixa da clínica;
- em uma seguradora.
Se um paciente for encaminhado para um teste pago em uma clínica de referência, para obter um reembolso, você precisará fazer o seguinte:
- elaborar requerimento dirigido ao médico-chefe para devolução de recursos;
- anexar ao requerimento recibo de pagamento de exames e contrato de serviços médicos prestados;
- receber uma decisão de ordem de pagamento de indenização;
- solicite com cópia do pedido e passaporte ao departamento de contabilidade da instituição médica.
O aplicativo indica o nome completo do paciente, seu endereço cadastral e dados do passaporte, depois é necessário informar os motivos do reembolso, indicar o valor gasto e o número da apólice do seguro. A base deve indicar a presença da análise apresentada na lista básica de serviços a que podem candidatar-se os titulares de seguros médicos obrigatórios.
Para receber o reembolso, você deve guardar o recibo de pagamento dos serviços e o contrato de serviços pagos.
Se o paciente foi encaminhado para uma clínica particular para fazer exames, o dinheiro gasto é devolvido por meio da seguradora que emitiu a apólice. Para isso, é necessário entrar em contato com o escritório de representação da seguradora do município e elaborar o pedido de reembolso com base na ocorrência de sinistro - necessidade de apresentação de análise da lista básica ou adicional.
A transferência de dinheiro através da seguradora geralmente é realizada dentro de 3 a 8 dias úteis. Se as contribuições para o seguro médico obrigatório forem pagas pelo empregador, a compensação pode ser transferida através do caixa da empresa ou para um cartão de salário.
Situações difíceis
Ao solicitar uma indenização ou solicitar encaminhamento para outra instituição médica, o paciente pode enfrentar uma recusa ou um atraso significativo na resposta ao pedido. Na maioria dos casos, a situação pode ser resolvida ligando para os especialistas da seguradora que emitiu a apólice ou apresentando uma reclamação ao fundo regional de seguro médico obrigatório.
Se os exames prescritos constarem da lista básica e forem um procedimento caro, o paciente tem o direito de exigir a prestação deste serviço gratuitamente junto ao judiciário. É importante considerar que o encaminhamento para exames em outra localidade ou clínica paga só poderá ser feito nas seguintes circunstâncias:
- falta de oportunidade de realizar esses estudos em clínicas públicas de determinado município;
- a atual falta de especialistas necessários na clínica;
- falta de análises prescritas nas listas básicas e adicionais de serviços gratuitos;
- solicitações de pessoa de outra região para serviço prestado no âmbito do programa de ente constituinte da federação.
O médico deve informar o paciente sobre a substituição gratuita de qualquer serviço médico prestado. Muitas vezes os pacientes são enganados ao serem encaminhados para exames pagos com a promessa de posterior indenização, à qual o paciente não terá direito por sua recusa pessoal de um atendimento gratuito.
Para evitar esse engano, é necessário revisar cuidadosamente o contrato oferecido para assinatura durante a realização de testes pagos para verificar se há cláusula de recusa do serviço gratuito. Se esta cláusula estiver presente, o dinheiro gasto só poderá ser devolvido por decisão judicial.
Caso seja recusado ao paciente o contrato e o recibo ao receber um serviço pago, ele deverá recusar o pagamento e registrar reclamação junto ao médico-chefe e à seguradora, pois essas ações da equipe são ilegais.
Conclusão
Os titulares de apólices de seguro médico obrigatório podem realizar gratuitamente a maioria dos exames em clínicas públicas. Para exercer seus direitos, você deve procurar a análise prescrita na lista de serviços gratuitos e, se necessário, exigir o encaminhamento para outra instituição médica, e para devolver o dinheiro gasto é importante guardar cópia do contrato e recibo . As situações mais difíceis são resolvidas contactando os representantes da seguradora.
O que é seguro médico obrigatório? A que tem direito ao abrigo da apólice de seguro médico obrigatório? Como obter ou alterar uma apólice de seguro médico obrigatório? Como os não residentes podem receber tratamento em Moscou?
Se você mora em outra cidade e deseja vir para um tratamento planejado
Nesse caso, existem dois cenários de como você pode ser hospitalizado gratuitamente sob a apólice de seguro médico obrigatório em um hospital de Moscou.
Opção 1. Obtenha um encaminhamento para um hospital de Moscou no hospital do seu local de residência
Se você mora em outra cidade e deseja receber tratamento agendado gratuitamente em um hospital de Moscou, pode receber um encaminhamento de uma instituição médica em seu local de residência. Você vai ao seu médico e, se houver evidências, ele lhe encaminha para um dos hospitais da capital.
Em seguida, você precisa marcar uma consulta no ambulatório de um hospital de Moscou (por encaminhamento) e receber informações adicionais do médico deste hospital sobre a possibilidade de internação, a data da internação e uma lista de exames e documentos necessários.
Opção 2. Ligue para a linha direta para hospitalização planejada de pacientes fora da cidade “Moscou - a capital da saúde”
Hoje, nos sites de todos os hospitais de Moscou que operam sob seguro médico obrigatório, é indicado o número da linha direta para assistência gratuita na obtenção de hospitalização planejada para pacientes não residentes “Moscou é a capital da saúde”.
Para entrar em contato com a linha direta do projeto “Moscou - Capital da Saúde”, basta ter um diagnóstico oficialmente estabelecido e um seguro médico obrigatório.
Os curadores do projeto “Moscou - Capital da Saúde” levam em consideração a vontade do paciente em relação à internação planejada e selecionam um hospital de acordo com o perfil de sua doença.
O restante depende da disponibilidade de leitos nos hospitais selecionados no momento da data desejada de internação.
Além disso, você poderá receber orientação por correspondência sobre a escolha de uma instituição médica antes de chegar à capital. Os médicos avaliam preliminarmente a condição do paciente usando documentos médicos, recomendam um hospital e depois ele vem a Moscou para hospitalização.
Em qualquer caso, para decidir pela internação, será necessário um exame presencial para diagnosticar doenças de origem desconhecida e patologias concomitantes.
Documentos necessários para internação:
Passaporte;
- apólice de seguro (original e cópia);
- certidão de nascimento (para internação infantil);
- SNILS;
- documentos médicos.
Os especialistas da linha direta supervisionam o paciente até sua alta.
Todos os serviços são fornecidos gratuitamente.
Este regime é válido apenas para receber assistência no âmbito do programa de seguro médico obrigatório. Os cuidados médicos de alta tecnologia são financiados diretamente pelo estado. Para receber tratamento de alta tecnologia, você deve solicitar uma cota federal.
Quem recebe a apólice e o que fazer com ela?
Uma apólice de seguro médico obrigatório é emitida no nascimento e é obrigatória para todos os cidadãos da Federação Russa. Se você não alterou sua política antiga para uma nova versão, não se preocupe. Qualquer política registrada oficialmente é válida.
Mas se não houver nenhuma apólice de seguro, você não poderá usufruir de atendimento médico gratuito (exceto atendimento de emergência). Você nem poderá consultar a clínica distrital ou simplesmente solicitar licença médica.
Portanto, se por algum motivo você não possui nenhum seguro médico obrigatório, recomendamos fortemente que você o solicite em qualquer seguradora obrigatória de saúde da cidade de seu local de registro, trabalho ou residência real. Você pode descobrir quais seguradoras operam em sua região no site do fundo territorial de seguro médico obrigatório de sua região. Uma lista completa dos sites de fundações territoriais pode ser encontrada aqui.
Tanto os cidadãos trabalhadores como os desempregados, crianças e pensionistas têm o mesmo direito de receber um seguro médico obrigatório.
A apólice deve ser apresentada no momento da marcação de consulta e visita presencial à clínica, aos médicos ao chamar uma ambulância, ao registar-se para uma internação planeada, etc.
Os segurados têm direito a atendimento odontológico padrão, podem realizar diversos exames e exames gratuitamente e como parte de exames complementares durante o tratamento - tomografia computadorizada e ressonância magnética.
A que tem direito um cidadão ao abrigo do seguro médico obrigatório?
De acordo com a Lei Federal “Sobre os Fundamentos da Proteção da Saúde dos Cidadãos na Federação Russa”, um cidadão segurado tem o direito de receber cuidados de emergência e planejados em qualquer instituição médica na Federação Russa (operando sob o programa de seguro médico obrigatório) mesmo fora da região da sua residência permanente.
Por exemplo, você pode vir da região para um hospital de Moscou de acordo com seu perfil e, sob o seguro médico obrigatório, receber tratamento conservador e cirúrgico gratuito para uma ampla gama de doenças, como: colecistite, urolitíase, úlceras estomacais, hipospádia e fimose , deformidades progressivas da coluna vertebral, pé chato valgo, doença de Crohn, arritmia, adenóides, etc.
Uma lista completa de doenças que podem ser tratadas em Moscou sob o seguro médico obrigatório, bem como testes e estudos, pode ser encontrada no site do Fundo de Seguro Médico Obrigatório da Cidade de Moscou. Além disso, uma lista de serviços prestados em hospitais da sua região ao abrigo do seguro médico obrigatório pode ser consultada no Programa Territorial de Garantias Estaduais de Assistência Médica Gratuita ao Cidadão.
O tratamento é gratuito, mas só é gratuito para você. O hospital e o pessoal médico recebem dinheiro para o seu tratamento do Fundo de Seguro de Saúde Obrigatório. Esse dinheiro é formado a partir de impostos pagos pelos cidadãos e empregadores.
Em qualquer situação pouco clara, ligue para a seguradora
Se lhe for negado atendimento médico ou for solicitado a pagar pelo tratamento, mas você não solicitou nenhum serviço pago, sua primeira autoridade é sua seguradora. São responsáveis não só pelo financiamento dos serviços prestados, mas também pela qualidade e prestação atempada da assistência.
O número atual pode ser encontrado na sua nova apólice (cartão ou documento A4) ou no site da seguradora especificada.
O que você não tem direito ao abrigo da apólice de seguro médico obrigatório
O seguro médico obrigatório não inclui:
Tratamento sem receita médica, simplesmente porque “eu quero”;
- serviços de cosmetologia;
- tratamento com medicamentos homeopáticos e medicina tradicional;
- instalação de próteses dentárias, folheados, etc.;
- acomodação em enfermaria superior e ainda enfermeira pessoal.
Se você é de fora da cidade, mas mora em Moscou
A possibilidade e as formas de receber tratamento gratuito em um hospital de Moscou, ao abrigo do seguro médico obrigatório para um paciente não residente, dependem de seus objetivos, capacidades e circunstâncias de vida.
Por exemplo, sendo um não residente que mora em Moscou, será mais conveniente para você obter uma apólice de seguro médico obrigatório de Moscou.
A sua presença dar-lhe-á o direito de ser atribuído a qualquer clínica municipal que opere ao abrigo do programa de seguro médico obrigatório.
Para solicitar uma apólice de seguro médico obrigatório, você deve entrar em contato com a organização de seguro médico selecionada e fornecer:
Pedido de seleção/substituição de seguradora (o formulário de candidatura pode ser descarregado aqui);
- documento de identidade (passaporte de cidadão da Federação Russa, certidão de nascimento, carteira de identidade temporária de cidadão da Federação Russa, emitida para o período de registro do passaporte);
- SNILS (para maiores de 18 anos).
No momento do registo da apólice, a seguradora é obrigada a emitir um certificado temporário, que dá a oportunidade de utilizar serviços semelhantes de seguro de saúde obrigatório. O certificado é válido por 30 dias úteis.
A presença de uma apólice de Moscou oferece a oportunidade de ligação irrestrita a uma instituição médica de Moscou e o direito a uma gama completa de cuidados médicos, incluindo atendimento ambulatorial.
Mais informações sobre todas as possibilidades podem ser encontradas no site do Fundo de Seguro Médico Obrigatório da Cidade de Moscou.
A Constituição da Federação Russa garante a todos os cidadãos cuidados médicos gratuitos ao abrigo da apólice de seguro de saúde obrigatório (CHI). Tipos de assistência gratuita prestada no âmbito do seguro médico obrigatório:
- primário assistência médica(ambulatório);
- emergência,
- atendimento médico especializado(se for estabelecido um diagnóstico, é realizado o tratamento de uma doença específica)
- cuidados médicos de alta tecnologia(tratamento de doenças usando métodos de tratamento de alta tecnologia, complexos e caros).
A presença de uma apólice de seguro médico obrigatório confirma que o tratamento do paciente em clínicas públicas e algumas clínicas privadas será pago pelo fundo de seguro médico obrigatório, que é formado por contribuições obrigatórias dos cidadãos.
Resumidamente sobre o sistema de seguro médico obrigatório
O pagamento do tratamento no sistema de seguro médico obrigatório ocorre com tarifas especialmente elaboradas para cada doença, mas não depende da forma de tratamento da doença. As tarifas são as mesmas para todas as instituições médicas. A tarifa do seguro médico obrigatório especifica quantos e quais procedimentos, exames e estudos a clínica pode e deve realizar no tratamento de uma determinada doença.
As tarifas são iguais para todas as clínicas, o que significa que o paciente pode escolher uma clínica com mais tecnologia e bem equipada, independente do custo do tratamento. A seguradora cuidará dos acordos com a clínica.
Alguns procedimentos dispendiosos do sistema de seguro médico obrigatório só podem ser realizados se for estritamente necessário, o que a clínica deve comprovar, caso contrário simplesmente não serão pagos pelo fundo de seguro médico obrigatório. Portanto, o tratamento de pacientes no sistema de seguro médico obrigatório, infelizmente, tem suas limitações.
As instituições médicas são obrigadas a funcionar de acordo com as regras estabelecidas pelo Fundo de Seguro Médico Obrigatório para cada doença. É importante dizer que a prestação de cuidados médicos de alta tecnologia (HTMC) aos pacientes, o chamado tratamento “cotista”, também é paga pelo fundo do seguro médico obrigatório e, portanto, é realizada de acordo com os algoritmos prescrito acima.
Mas as tarifas do sistema VMP são mais altas e são projetadas especificamente para fornecer tratamentos complexos e de alta tecnologia, o que permite à equipe clínica usar todo o poder dos métodos modernos de tratamento, tecnologias avançadas e consumíveis de alta qualidade.
Nem todos os hospitais na Rússia têm o direito de fornecer cuidados médicos de alta tecnologia. Todos os anos, o Ministério da Saúde da Federação Russa cria uma lista de clínicas que podem tratar pacientes com VMP. As clínicas selecionadas recebem uma chamada atribuição do Ministério da Saúde, que determina o número de pacientes que o hospital pode tratar sob o VMP.
Nos centros médicos de importância federal, apenas atendimento médico especializado e de alta tecnologia é fornecido sob a apólice de seguro médico obrigatório. A Clínica de Coloproctologia e Cirurgia Minimamente Invasiva faz parte da Primeira Universidade Médica do Estado de Moscou. Sechenov, portanto, os mesmos requisitos se aplicam a ela.
Como obter cuidados médicos ao abrigo do seguro médico obrigatório?
Opção 1. Por encaminhamento da clínica
A própria apólice de seguro médico obrigatório é obrigatória. Se não estiver lá, e você for cidadão da Federação Russa, precisará entrar em contato com uma seguradora que trabalhe com o fundo territorial de seguro médico obrigatório, redigir um requerimento e receber imediatamente uma apólice temporária e, após cerca de um mês, um apólice de seguro médico obrigatório permanente. Depois de receber a apólice de seguro médico obrigatório, você precisa ser encaminhado para uma clínica, que você mesmo pode escolher. Depois disso, você pode se qualificar para cuidados médicos de alta tecnologia sob a apólice de seguro médico obrigatório.
Encaminhamento da clínica a que o paciente está vinculado (no seu local de residência ou à sua escolha). Esse encaminhamento para um hospital municipal ou centro federal é emitido para um paciente se os médicos da clínica não puderem diagnosticar o paciente de forma independente ou fornecer tratamento. O encaminhamento da clínica permite a instituição médica federal, que leva o nome da Primeira Universidade Médica do Estado de Moscou. Sechenov e nossa Clínica oferecem ao paciente atendimento primário, especializado e de alta tecnologia.
Na clínica você pode receber tanto um encaminhamento para uma consulta gratuita em nossa Clínica quanto um encaminhamento para tratamento gratuito.
Opção 2. Encaminhado por médicos da nossa Clínica.
Em alguns casos, os médicos da Clínica de Coloproctologia e Cirurgia Minimamente Invasiva também podem encaminhar o tratamento. O número de encaminhamentos é limitado e se aplica a determinados tipos de doenças ou complicações.
Poderá conhecer a possibilidade de tratamento gratuito ao abrigo do seguro médico obrigatório durante uma consulta presencial com um médico. Nesse caso, você contornará a etapa de concordar e receber encaminhamento na clínica. Tenha em atenção que os encaminhamentos para tratamento do seguro médico obrigatório, emitidos diretamente na nossa Clínica, têm um número limitado.
Para fazer um encaminhamento ao abrigo do seguro médico obrigatório através de um médico da Clínica KKMH, você precisará de:
- apólice de seguro médico obrigatório
- visita independente à clínica apenas para tratamento (sem realização de conjunto de medidas diagnósticas) com diagnóstico já estabelecido
Artigos semelhantes
