Що входить до полісу ЗМС, а що буде платним? Обов'язкове медичне страхування: поняття, сутність та види Екстрена допомога завжди безкоштовна

Система ЗМС у Росії складається з суб'єктів та учасників, як яких виступають фізичні та юридичні особи, а також державні установи. Кожен громадянин РФ, який отримав страховку, стає суб'єктом цієї системи. Слід детальніше знати про свої права, а також взаємодію з іншими учасниками.

У Російській Федерації існує два види медичного страхування: на добровільній основі та обов'язкове. Мета першого - забезпечення громадян РФ додатковим переліком мед. послуг. Оплата за процедури здійснюється із фонду, який поповнює сам власник страхового полісу.

Другий вид страхування провадиться у примусовому порядку. Коли застрахованій особі буде потрібна допомога лікарів, він зможе звернутися до лікарні та безкоштовно скористатися послугами лікарів. Обов'язкова страховка дозволяє звертатися до будь-яких поліклінік по всій країні. Попередньо потрібно закріпитися за однією з них. Зробити це можна за телефоном або у реєстратурі.

Особливості страхування в галузі медицини

Оскільки страхування до – примусова норма, слід докладніше дізнатися, що таке ЗМС.

Застрахуватися згідно із законом РФ зобов'язані

громадяни РФ;
іноземці, які постійно або тимчасово живуть у країні;
особи, які поки немає громадянства;
біженців із інших країн.

Оплата послуг, наданих власникам страховок, провадиться з бюджету держави.

Джерелами його формування є:

внески роботодавців за офіційно влаштованих у них працівників;
фіксовані платежі самозайнятих та індивідуальних підприємців;
надходження з місцевих бюджетів суб'єктів РФ.

Маючи страховку, ви зможете:

отримувати швидку медичну допомогу;
брати участь у лікувально-профілактичних заходах;
звертатися до вузькопрофільних фахівців;
користуватись послугами, передбаченими страховою компанією.

Суб'єкти, що беруть участь у процесі страхування

Законодавством Російської Федерації виділено 3 суб'єкти страхування. Страхувальники – юридичні особи, які мають повноваження видачу полісів. Це представники страхових компаній. У деяких випадках як цей суб'єкт виступає сама держава.

Застраховані особи – громадяни РФ та інші особи, які отримали страховку. Цей документ оснащує їх правами отримання низки послуг від державних лікарняних установ на безоплатній основі.

Федеральний фонд регулює взаємини між двома попередніми суб'єктами. ФФОМС захищає права як страховиків, і страхувальників.

Крім суб'єктів у систему ЗМС включені та інші учасники. Фонди суб'єктів РФ здійснюють внески до бюджету, з якого відбувається оплата наданих власникам полісів послуг.

Також участь беруть страхові медичні організації та лікарняні установи. Перші є ліцензовані установи, що займаються видачею полісів ДМС і . Другі – надають мед. послуги безкоштовно.

Суб'єкти та учасники постійно взаємодіють один з одним. Відносини між ними регулюються законодавством Росії.

Стаття 41 Конституції РФ: що вона

У статті йдеться про право громадян держави та інших власників полісів отримувати медичну допомогу від лікарняних закладів на безоплатній основі. Оплата за надані лікарями послуги провадиться з держ. бюджету країни.

Також у Конституції міститься інформація про розвиток системи. У Росії її здійснюється фінансування програм, вкладених у створення нових державних та приватних фондів.

У 41 статті повідомляється, що уряд зобов'язується заохочувати діяльність організацій, які функціонуватимуть для зміцнення здоров'я всього суспільства в цілому та кожної людини, яка звернулася.

Відповідно до ста. 41 особи, які навмисно приховують факт загрози здоров'ю або життю російських громадян, зобов'язані будуть понести за дану дію покарання. Це також підкріплюється федеральними законами держави.

Види ЗМС

Поліс ЗМС Росії може бути представлений у трьох видах:

паперовий, що містить штрих-код;
пластиковий у вигляді картки з чіпом;
електронний з індивідуальним номером.

Система страхування у межах медицини

Суб'єкти та учасники, взаємодію між собою, створюючи систему. У процесі функціонування структури вирішуються питання формування фондів, у тому числі надалі проводяться виплати. Також у процесі взаємодії відбувається розподіл фінансів.

Основна частина медичного обслуговування населення Росії оплачується із бюджету держави. Регулюванням потоків коштів займається Федеральний фонд ЗМС.

Права осіб, які отримали страховку

Страхувальник має низку прав, передбачених законодавством РФ:

отримувати допомогу медиків по всій державі або в рамках суб'єкта, де було видано поліс, на безоплатній основі;
обирати страховика, направивши до компанії заяву за правилами законодавства держави;
проводити заміну страхової компанії не більше 1 разу за 365 (366) днів, якщо термін договору зі страховиком закінчився або ви змінили місце проживання (вибір слід зробити до 1 листопада);
обирати медичну установу з тих, що будуть запропоновані страхувальнику агентом;
обирати лікаря, вказавши його у заяві на ім'я керівника лікарні (самостійно або через офіційного представника);
отримувати від регіонального фонду та мед. установ правдиву інформацію про якість та умови процедур, що проводяться медиками;
вимагати від лікарів захист особистих даних;
отримувати від страхових та медичних організацій відшкодування збитків у разі невиконання або неналежного виконання ними послуг;
вимагати захист правий і інтересів, передбачених законодавство РФ.

Відповідальність медичних установ

Лікарні та поліклініки зобов'язані надавати безкоштовно мед. послуги застрахованим особам. При цьому процедури, що проводяться лікарями, повинні бути належної якості, а призначені лікарські препарати позбавляти симптомів захворювання.

Мед. установи несуть відповідальність перед Федеральним фондом, надсилаючи до нього звіти у належній формі.

Також лікарні зобов'язані:

вести облік наданих послуг;
надавати страховикам відомості про надану клієнтам мед. допомоги;
розміщувати на офіційному сайті та інших ресурсах достовірну інформацію про режим роботи, види послуг, а також інформувати про це Федеральний фонд та пацієнтів;
використовувати медикаменти та витратні матеріали, які були надані державою;
повідомляти пацієнтам про наявність платних послуг, якщо такі є, але не примушувати їх купувати.

У разі порушення з боку мед. установи пацієнта у праві вимагати проведення експертизи. У її рамках фахівці проводять незалежну оцінку роботи одного або кількох лікарів, а також усієї лікарні загалом (якщо це необхідно).

Контроль надання медичної допомоги

Основна проблема ЗМС у Росії – надання послуг мед. установами неналежної якості. Для визначення факту порушення за підсумками здійснення процедури проводиться незалежна експертиза КМП з метою оцінки:

дії лікаря та призначене їм лікування чи функціонування лікарні в цілому;
відповідність лікаря до рівня його кваліфікації;
якість та безпека наданої допомоги з однією з чотирьох точок зору (в екстреній ситуації, з боку пацієнта, з відхиленням від технології та без нього);
дотримання лікарем стандартів, порядків, вимог НПА при наданні мед. допомоги.

Якщо за підсумками експертизи буде виявлено порушення з боку лікаря, кількох лікарів чи медичного закладу загалом, то застрахованій особі буде видано висновок. На його підставі страхувальник зможе скласти та подати позов до суду для відшкодування збитків.

Схема роботи

Щоб дізнатися, як працює мед. страхування в Росії слід розглянути схему функціонування системи.

На 2019-2020 роки основною її ланкою є розподіл коштів бюджету між суб'єктами:

обов'язкове медичне страхування не призначене для виплат населенню у готівковій чи безготівковій формах;
оплата мед. послуг провадиться безпосередньо на рахунок лікованої установи;
не передбачено оплату робочих днів, у яких власник поліса був непрацездатний;
важливим моментом є здійснення внесків індивідуально за кожну застраховану особу;
внески до бюджету здійснює як держава, так і роботодавець;
працівники – не джерела фінансування бюджету.

Програми регіонів

Перспектива розвитку ЗМС у Росії полягає у створенні суб'єктами своїх програм страхування. За ними страхувальник зможе отримувати мед. допомогу лише на території, де отримував поліс. Оплачуватимуть отримані послуги безпосередньо із фонду суб'єкта.

Топ-10 компаній, що займаються видачею полісів

Розвиток ЗМС у Росії дозволяє вибирати страховика. Слід звернути увагу на рейтинг, який щорічно складає ФФОМС та вивантажує на своєму офіційному сайті. У таблиці представлено 10 найкращих страхових організацій на 2019 рік.

Договір ОМС

У договорі крім основних даних (хто його уклав, з якого року і за яким він дійсний, ін.) вказані обов'язки обох сторін. Страхова компанія зобов'язується:

надавати власнику полісу ЗМС інформацію про права та зобов'язання страхувальника;
проінформувати письмово страхувальника протягом 3 робочих днів про настання факту страхування та надходження поліса;
зробити видачу поліса ЗМС відповідно до федерального законодавства Росії.

Страхувальник зобов'язаний:

своєчасно проводити виплати до фонду (розмір та строки внесків передбачені законодавством);
звертаючись до меду. організацію за допомогою представляти поліс ЗМС (крім випадків, коли звернення - екстрене);
особисто чи через офіційного представника, дотримуючись встановлених правил, подавати заяву, яка свідчить про вибір страхової компанії;
направляти страховику відомості про зміну паспорта або переїзд протягом місяця з моменту набрання чинності змінами;
при зміні ПМП протягом місяця підібрати нового страховика.

Система ЗМС для громадян Росії та інших осіб, які мають страховку, передбачає надання послуг медичними установами на безоплатній основі. Вона складається з трьох основних суб'єктів: страховика, страхувальника та ФФОМС. Останній – виступає як регулятор взаємовідносин між першими двома.

Всім привіт, друзі! Нещодавно звернувся до мене один і попросив допомогти. Колись він жив-не тужив без безкоштовної медицини, але потім у нього з'явилися діти та й економічна обстановка змінилася. Тому він попросив мене пояснити, які переваги дає поліс ОМС: що входить до переліку послуг та як їх отримати. Пропоную разом розібратися у нюансах!

Що таке поліс ОМС і що до нього входить

Поліс обов'язкового соціального страхування (ОМС) надається у межах спеціальної програми, що у РФ. Він засвідчує, що витрати, пов'язані з вашим лікуванням, здійснить компанія, яка видала папір. Документ видається громадянам РФ безоплатно, без обмеження терміну дії. Відповідно до законодавства, при зверненні до лікувальних закладів його необхідно мати при собі: без пред'явлення паперу при настанні страхового випадку вам нададуть лише екстрену допомогу. За наявності поліса ЗМС ви можете звертатися в поліклініку, до якої прикріплені.

Сутність та призначення полісу

Що гарантує страховий поліс? Він забезпечує надання безкоштовної медичної допомоги кожному громадянинові РФ.Це встановлюється у Конституції, причому фінансування йде через страхові фонди на федеральному та регіональному рівнях. Вони поповнюються за рахунок регулярних внесків, які здійснюються так:

роботодавці роблять відрахування за працівників;
за тимчасово безробітну оплату робить держава.

Список послуг з ОМС визначається на федеральному рівні. Регіони також переглядають умови та за потребою вносять додаткові позиції. Якщо ви не знаєте, чи входить ваш випадок до базової програми по регіону, зв'яжіться з представником страхової компанії.

Законодавча база: як визначати, що входить до ЗМС

Відповідно до законодавства, громадяни РФ незалежно від віку, статі та соціального статусу повинні отримувати однакову медичну допомогу. Це регулюють такі положення та акти:

ФЗ №326;
Постанова уряду № 1403 (вона застерігає, що входить до базової програми на 2018-2019 рр.);
регіональні ухвали.

Для отримання медичної допомоги звертайтесь до закладів, що входять до програми обслуговування населення за ЗМС. Якщо ви хочете отримати допомогу в лікувально-профілактичних закладах, які не включені до їх числа, знадобиться поліс ДМС.

Які види послуг гарантуються державою

Що належить громадянам з ОМС безкоштовно? До основних послуг відносять екстрену допомогу, що усуває загрози життю та здоров'ю людини. Виявляється також амбулаторне обслуговування:

прийом лікарем у поліклініці, до якої ви прикріплені;
амбулаторне лікування;
диспансеризація;
терапія в домашніх умовах чи стаціонарі;
гінекологічні послуги, включаючи ведення вагітності.

Стаціонарна ж допомога, передбачена полісом ЗМС, має на увазі наступне:

планову чи невідкладну госпіталізацію при загостренні хронічних хвороб;
перебування у стаціонарі при виявленні патологій вагітності або під час пологів;
лікування, коли виникає потреба стаціонарної терапії.

Окремо обумовлюється можливість отримати лікування, якщо це вимагає високотехнологічних методів. З 2014 року цей варіант включили в поліс, що забезпечило доступність медицини для населення. Але щоб визначити, чи потрапляє випадок під різновид захворювання, що вимагає ВТМ, доводиться врахувати всі нюанси стану. Виникають складнощі і з квотами - сумами, що виділяються на лікування за полісом.

Якщо ваш стан загрожує життю (ви отруїлися, зламали ногу, отримали опік), вас зобов'язані прийняти незалежно від поліса.

Який перелік послуг входить до полісу ОМС: що треба врахувати

Послуги за базовою програмою ЗМС надаються за таких захворювань:

Також ви отримаєте допомогу при травмах, отруєннях, психічних розладах, появі новоутворень (діагностика, лікування і при необхідності видалення). Передбачено безкоштовне обслуговування при вроджених вадах, хромосомних аномаліях та станах, що виникають у перинатальний період.

Хто може отримувати послуги з полісу ЗМС, включені до переліку

Кому надаються послуги із загальної програми? На неї можуть претендувати такі категорії:

громадяни РФ, Що отримали поліс;
постійно проживаючі в Росії піддані іншої держави;
особи без громадянства(біженці).

Якщо в першому випадку поліс видається на постійній основі, то громадяни інших країн не користуються цим привілеєм. Їх термін дії ЗМС закінчиться, коли закінчиться дозвіл на тимчасове проживання.

Як дізнатися, чи послуга входить до програми ЗМС

Інформацію про те, що входить до видів базової допомоги для вашого суб'єкта РФ, можна дізнатися безпосередньо в страховій компанії. Перелік послуг із полісу ЗМС надають і медичні установи, хоча за фактом пацієнтів поспішають із підписанням договору на платне лікування. Уточнити правдивість даних можна на сайті Федерального фонду ЗМС, але розібратися в деталях складно. Якщо вам не вдається зорієнтуватися самостійно, напишіть на електронну пошту або зателефонуйте на лінію: контакти ви знайдете на головній сторінці.

Де можна дізнатись перелік послуг з ОМС: як уточнити нюанси

У деяких випадках достатньо зв'язатись зі страховою компанією, щоб не платити за дороге обслуговування. Зателефонувавши по телефону, вказаному на полісі, ви дізнаєтеся, що не все настільки страшно, як говорив лікар.

Наприклад, виникла потреба видалення кісти. Лікарі з великою ймовірністю скажуть, що безкоштовний варіант за полісом буде високотравматичним, натомість під час укладання договору про платне обслуговування справа обійдеться мінімальним втручанням. Але варто підключити експертів страхової компанії і операцію можуть зробити сучасними методами.

Список безкоштовних аналізів з ОМС

Зателефонувавши по телефону, вказаному на полісі, ви уточніть перелік безкоштовних аналізів по ЗМС. Адже іноді лікарі самі не знають, чи треба пацієнтові платити: у законодавстві затвердженого списку немає.

Наприклад, при цукровому діабеті вам призначають аналіз крові на рівень цукру. Його роблять безкоштовно, оскільки він входить до стандарту лікування. Але для виявлення причин, що спричинили збій в організмі, потрібно комплексне обстеження. Воно включає аналіз на гормони, який роблять не в кожній клініці через відсутність обладнання. У результаті лікар рекомендує звернутися до приватної лабораторії. Але йти одразу чи домагатися безкоштовного обслуговування?

Уточніть, що входить у безкоштовне обслуговування

Щоб знайти відповідь на запитання, дійте так: спочатку перевірте, чи входить хвороба до базової програми обов'язкового страхування. Якщо ви знайшли потрібну позицію, відкривайте стандарт лікування на сайті МОЗ та шукайте аналіз. Його немає у переліку? Тоді доведеться витратитись.

Зазвичай у загальноросійські та територіальні списки аналізів входить таке:

дослідження на сифіліс, ВІЛ тощо;
виявлення гельмінтів у калі;
загальний та клінічний аналіз крові;
УЗД, МРТ, КТ;
рентген;
біопсія;
загальний аналіз сечі та калу;
дослідження рівня глюкози;
зіскоб шкіри, мазки слини.

Повний список необхідно уточнювати в залежності від регіону вашого перебування.

Ви довго лікуєтесь, здаєте аналізи, робите обстеження, а прогресу немає? Страховик не зацікавлений у тому, щоб нескінченно оплачувати витрати. Це означає, що після вашого звернення він підключить експертів. Ті запитають первинну медичну документацію та перевірять, чи не припустився лікар помилки при лікуванні. Іншими словами, до переліку послуг з ОМС входить і безкоштовний контроль якості обслуговування.

Стоматологічні послуги з полісу ЗМС

Питання, чи надаються безкоштовні стоматологічні послуги з полісу ЗМС, ставлять часто. Якщо ви не бажаєте платити дантисту, розраховуйте на наступне:

вас приймуть і зроблять огляд порожнини рота;
вилікують запалення;
поставлять пломби;
знімуть наліт (до 6 зубів);
зроблять шинування швидкотвердіючою пластмасою;
вилікують гіперчутливість чи захворювання слинних залоз;
видалять зуб (включаючи складні випадки), розкриють абсцес і загалом проведуть процедури хірургічного плану;
зроблять рентген.

Але не все райдужно, оскільки до переліку безкоштовних позицій з ОМС входять тільки найпростіші варіанти. Наприклад, пломбу роблять із цементу; за використання світлозатверджуваних імпортних матеріалів доведеться внести гроші.

Щодо протезування, то застосування металокераміки або виготовлення бюгельних конструкцій залишається платним. Пільги передбачені для деяких категорій (інвалідів, ветеранів), але вставні щелепи виготовлятимуться не з дорогих матеріалів.

Щоб отримати допомогу стоматолога в рамках територіальної програми ЗМС, звертайтеся до поліклініки.

Цікавлячись, яка допомога дантиста входить до полісу ЗМС, враховуйте різницю в регіонах. Якщо в благополучній Москві поліклініки пропонують лікування не гірше за те, яке ви отримаєте від приватників, то в невеликих містах ситуація змінюється. Залежно від регіону список безкоштовних послуг становить від 20 до 200 позицій. Про протезування по ЗМС немає й мови: у багатьох суб'єктах його не надають навіть ветеранам чи інвалідам. Як отримати стоматологічне лікування і не платити?

Лікарі рекомендують не тягнути з візитом до поліклініки: нерідко пацієнти ходять із каріозними зубами не один рік. А за допомогою вони звертаються, коли без дорогого втручання не обійтись. Згідно з запевненнями стоматологів, до 70% коштів, що виділяються за програмою ЗМС, йде на лікування ускладнень карієсу. Якщо ви не бажаєте платити, звертайтеся за профілактичним оглядом 1-2 рази на рік. Нескладні випадки вилікувати полісом ЗМС реально!

Як лікувати зуби по ОМС

Зверніть увагу: коли ви приходите до дантиста з гострим болем, він може скористатися нагодою та запропонувати платне лікування. Частою причиною звернень стає запалення зубів мудрості і лікарі змогли монетизувати схему. Вони кажуть, що пацієнту необхідно здати численні аналізи, а в деяких випадках - і лягти в стаціонар, оскільки має бути складна операція. Як альтернатива пропонують платну послугу: досліджувати кров на гепатит і вивчати її біохімічний склад стає не потрібно.

Коли людину з гострим болем запитують, чи хоче вона здавати аналізи і чекати на результат чи отримати допомогу за гроші, вибір зрозумілий. Головне, щоб ви зберегли чек та звернулися до страхової компанії, а за потребою і до фонду ЗМС. У таких випадках медустанова має компенсувати вам витрати.

Як прикріпитися до поліклініки та отримати лікування за полісом ЗМС

Щоб отримати медичну допомогу за програмою ЗМС, звертайтеся до поліклініки, до якої ви прикріплені. Якщо ви ще не вибрали установу, визначтеся з варіантом та звертайтесь за місцем. Вам знадобиться пакет документів:

паспортгромадянина РФ;
СНІЛС;
поліс ОМС;
якщо ви подаєте документи на дитину - заява представника;
якщо прикріплюєтеся особисто - ваша заповнена заява.

Подбайте про прикріплення заздалегідь, оскільки на перевірку наданих відомостей персоналу дається 4 робочі дні. Також дізнайтеся, чи є у поліклініці відділення гінекології та стоматології. За їх наявності подавати нові заяви не доведеться; в інших випадках виберіть відповідну клініку та зверніться до тих самих документів.

Як отримати допомогу, якщо послуга входить до полісу ОМС

Після того, як ви прикріпитеся до поліклініки, звертайтеся за лікуванням до лікаря-терапевта або фахівця загальної практики. Подальші заходи визначатиме він: у рамках поліса не можна просто прийти до кабінету та заявити, що вам потрібно зробити рентген чи МРТ.

Ознайомтеся зі списком і дізнайтеся, чи входить до нього ваше захворювання

Термін надання допомоги залежить від регіону, тому уточнюйте умови в конкретних випадках. Наприклад, у Санкт-Петербурзі діють такі норми:

первинну медичну допомогуповинні надати протягом 2 год. після звернення;
до лікаря для надання первинної спеціалізованої допомогиви потрапите не пізніше, ніж через 5 діб;
щоб здати аналізи у лабораторії, доводиться чекати до 10 робочих днів;
зробити КТ чи МРТвам зобов'язані протягом 30 робочих днів;
для планової госпіталізаціїдоводиться чекати до 30 днів.

Незважаючи на обумовлені терміни, екстрену допомогу вам повинні надати негайно. Наявності ЗМС або прикріплення до поліклініки не потрібні.

Як отримати направлення на операцію з ОМС

Якщо вам потрібне серйозне лікування, дійте так:

Після прикріплення запишіться на прийом до відповідного лікаря. Коли ви пройдете обстеження та здасте аналізи, за результатами вас надішлють на комісію.
Та винесе рішення і ви отримаєте у свого лікаря направлення на госпіталізацію. За потребою ви здасте і додаткові аналізи.
Оформіть перебування у стаціонарі.

Насправді хворі зіштовхуються з необхідністю довго чекати безкоштовної операції. Якщо вам не надають необхідне лікування протягом півроку, звертайтеся зі скаргою до ФОМС.

По полісу надають і послуги для реабілітації хворого: за потребою ви отримаєте у лікаря путівку до санаторію.

Де проходити лікування на безкоштовній основі, якщо воно входить до полісу ЗМС

Ви можете звернутися не лише до державної клініки, а й до приватної.Адже з 2011 р. подібні установи набули права брати участь у системі обов'язкового медичного страхування. Щоб з'ясувати, чи є поблизу приватні клініки, задіяні у програмі, знайдіть у мережі сайт територіального фонду ЗМС для свого регіону. Інший варіант – зв'язатися зі страховою компанією. Вона надасть необхідну інформацію та допоможе прикріпитися до потрібного центру.

Не все таке райдужно: комерційні заклади, які беруть участь у програмі, переслідують свої інтереси. Вони не просто надають безкоштовне лікування, яке входить до страховки. Головна мета – запропонувати пацієнтам дорогі “супутні” процедури, нав'язати обстеження, переконати у необхідності додаткових аналізів. Можливі і відверто шарлатанські методи на кшталт “ранньої діагностики раку крові”. Якщо вам пропонують подібне лікування, зв'яжіться із представником страхової компанії. Він визначить, чи є потреба у процедурі, і скаже, чи треба за неї платити.

Вибирати, де проходити лікування, можна й у державних поліклініках. Ви живете в одному районі, а отримувати медичну допомогу хочете у клініці, розташованій навпроти місця вашої роботи? Ідіть до обраної установи та пишіть заяву на ім'я головного лікаря. Вкажіть таке:

фактична адреса;
місце реєстрації;
номер ЗМС;
адреса поліклініки, до якої ви прикріплені.

Протягом 12 робочих днів інформацію перевірять, і вас переведуть до обраної установи.

Що не входить у безкоштовне лікування за полісом ЗМС

На безкоштовне лікування не варто розраховувати у таких випадках:

Ви звернулися до клініки, яка не бере участі у програмі ЗМС. Це буває навіть у випадках, коли раніше вас обслуговували за страховкою. Накладки трапляються через те, що установи щороку залишають заявку на участь: якщо термін закінчився, а клініка його не продовжила, доведеться лікуватися за гроші. Поліклініка може обслуговувати по ЗМС лише певні напрями (гінекологія, стоматологія), тому уточнюйте умови.
У ЗМС не входять захворювання, що передаються статевим шляхом, ВІЛ, СНІД, туберкульоз, деякі види стоматологічних та ортопедичних послуг. За програмою не надають допомогу при психічних хворобах та розладах поведінки. Не отримати і послуг з паліативної підтримки (полегшення страждань у невиліковних випадках). Але це не означає, що за послуги доведеться платити зі своєї кишені, оскільки у регіонах існують окремі програми.
Обстеження, які ви робите з власної ініціативи, держава не сплачує.Програма не включає гомеопатичне та косметологічне лікування, а також анонімні послуги. Останні надаються лише у виняткових випадках, передбачених законодавством.
Якщо ви хочете отримати підвищений комфорт, окрему палату, спеціально виділене ліжко, за них доведеться заплатити. До страховки не входять і витрати на індивідуальну посаду медичного працівника у вашій палаті. Додаткове харчування ви також придбаєте власним коштом.
Консультації та лікування вдома, крім випадків, коли хворий не може відвідати медустанову за станом здоров'я, підлягають оплаті.

Умови необхідно уточнювати у кожному випадку, тому не соромтеся зв'язатися із представником страхової компанії.

Що робити, якщо вам не надають послуги, що входять до ЗМС

Ви впевнені, що послугу повинні надавати безкоштовно за ЗМС, але вам відмовляють? Вживайте наступних заходів:

зверніться до головного лікаря;
зв'яжіться із представником страхової компанії;
зателефонуйте до фонду ЗМС (телефони вказуються на стенді в медичному закладі).

Якщо часу розбиратися немає, і вас змусили заплатити за допомогу, попередьте, що збережіть чек. З цим документом ви подасте скаргу на дії медустанови, і вона поверне гроші.

Залишились питання? Подивіться відео, де розповідається, що входить до полісу ЗМС:

Якщо вам не надають послугу вчасно

Зверніть увагу, що насправді безкоштовної медицини в Росії немає: вона залишилася в СРСР. Система у нас не безкоштовна, а страхова. Це означає, що ви не повинні терпіти, якщо вам не надають необхідної допомоги, і смиренно чекати на результат. Якщо пройшли терміни, дзвоніть своєму страховому агенту. Той не відреагував на звернення? Вам допоможе служба контролю якості, куди ви подасте скаргу.

Висновок

Щоб не переплачувати за послуги, які надаються безоплатно, дізнайтеся, що покриває медстрахування. За потребою зв'яжіться з представником компанії, що видала ЗМС, і той допоможе зареєструватися в потрібній клініці.

Юридична консультація безкоштовно онлайн

Заповніть форму щоб поставити своє запитання:

Страховий ринок стрімко розвивається, тому сьогодні всім громадянам Російської Федерації доступний широкий перелік страхових послуг.

Слід врахувати, що вони поділяються на обов'язкові і добровільні види страхування.

До першого виду належить, наприклад, обов'язкове медичне страхування, чи ЗМС, у якому регламентується порядок надання різних медичних послуг.

Медичні послуги з полісу ЗМС у разі виникнення необхідності надаються застрахованим особам на безоплатній основі, а їх перелік закріплений в умовах договору страхування.

Медичні послуги з полісу ЗМС. Характеристика

На страховому ринку кожна компанія пропонує власні умови договорів обов'язкового медичного страхування, тому послуги з полісу ЗМС надаються клієнтам у різному обсязі.

Незважаючи на існуючі відмінності, договори ЗМС здебільшого є стандартизованими, тому можна виділити низку ключових характеристик, властивих більшості полісів.

Перелік застрахованих осіб

Для початку необхідно визначити перелік тих категорій громадян Російської Федерації, які можуть бути застраховані та отримувати безкоштовні медичні послуги з полісу ЗМС.

До них належать такі:

Громадяни із офіційним працевлаштуванням.Ключовою особливістю цієї категорії мешканців країни є те, що вони справно сплачують податки і тим самим забезпечують наповнення доходної частини бюджету Російської Федерації. Надалі ці кошти перерозподіляються і частина з них вирушає на покриття витрат, пов'язаних з тим, щоб медичні послуги з полісу ЗМС були надані їх безоплатно.

Таким чином, громадяни з офіційним працевлаштуванням заздалегідь оплачують послуги з полісу ЗМС. Оформити таку страховку можна за місцем роботи, що є безперечною перевагою.

Безробітні чи громадяни з неофіційним працевлаштуванням. Незважаючи на те, що ця категорія громадян не платить взагалі або платить менше податок на доходи, все ж таки існує значний перелік податків, з якими жителі країни зустрічаються щодня в повсякденному житті. Наприклад, ПДВ, акцизи та багато інших.

Тому доходна частина бюджету також поповнюється і внесками цих громадян, а виплата коштів на лікування за наявності поліса обов'язкового медичного страхування, що діє, проводиться за рахунок федерального бюджету, тобто безкоштовно для хворого. Купити таку страховку можна у будь-якій страховій компанії.

Неповнолітні.Новонароджені, діти, а також підлітки не є платниками податків, проте батьки можуть застрахувати своїх дітей на випадок хвороби у будь-якому з відділень страхових компаній.

Увага!За відсутності чинного поліса обов'язкового медичного страхування співробітник будь-якої медичної установи має право відмовити тому, хто звернувся у наданні послуг на всіх законних підставах.

Таким чином, поліс ОМС доступний усім жителям Російської Федерації, незважаючи на вік, матеріальний статус та інші відмінності. Важливість наявності такого договору пояснюється тим, що завдяки йому людина має гарантії, що у разі виникнення будь-якого захворювання вона може безперешкодно відвідати лікарню та отримати безкоштовні послуги з полісу ЗМС.

Список медичних закладів

Під час підписання договору страхування необхідно ознайомитись зі списком тих медичних установ, які надають послуги з полісу ЗМС на безоплатній основі. Через те, що оплата здійснюється за рахунок коштів федерального бюджету, до нього належать усі державні лікарні, у тому числі:

Дитячі медичні центри та клініки;
Жіночі консультації, державні пологові будинки;
Медичні центри та клініки для дорослих;
Спеціалізовані установи, що належать до категорії державних та багато інших.

Звернутися за допомогою застрахована особа може до будь-якої державної лікарні в будь-якому регіоні, проте також можна закріпитися за окремою медичною установою, яка знаходиться на територіальній близькості від постійного місця проживання людини.

У разі закріплення необхідно надати будь-який документ, який підтверджує місце проживання громадянина. Це може бути паспорт із зазначенням прописки, договір на оренду житла тощо.

Права громадян у сфері обов'язкового медичного страхування

У договорі страхування за застрахованою особою закріплюється чіткий перелік її правий і обов'язків. Права громадян у сфері обов'язкового медичного страхування включають такі:

Право на отримання безкоштовних медичних послуг з ОМС по всій території Російської Федерації.Будь-який громадянин, який є власником чинного поліса обов'язкового медичного страхування, може не переживати, що йому не буде надано належного лікування у разі виникнення хвороби або погіршення стану здоров'я під час відпустки або відрядження.

Поліс дійсний на всій території Росії, тому у разі виникнення будь-яких питань і складнощів, можна звернутися до головного лікаря або зателефонувати до страхової компанії, яка оформила договір, для врегулювання суперечок.

Право на вибір страхової медичної організації.Громадяни з офіційним працевлаштуванням мають бонус у вигляді можливості оформлення договору обов'язкового медичного страхування за місцем роботи, однак і вони, та інші категорії громадян мають право самостійно обирати страхову організацію для укладання з нею контракту.

На сьогоднішній день більшість страхових компаній публікують у відкритому доступі інформацію про свою безпосередню діяльність та фінансовий стан компанії, тому будь-який громадянин може вивчити ці дані та віддати перевагу одній з них. Крім цього, всім жителям країни дозволяється один раз на рік змінити обрану страхову медичну організацію.

Для цього необхідно подати заяву до страхової компанії не пізніше ніж 1 листопада поточного року.

Право на вибір медичного закладу та лікаря.Кожен власник полісу ЗМС може вибрати будь-яку клініку і будь-якого лікаря, де він хоче проходити лікування, на власний розсуд. Крім цього також можна закріпитися за певним терапевтом/педіатром/лікарем загальної практики. Для цього необхідно написати відповідну заяву на ім'я головного лікаря, проте зробити це можна лише один раз на рік.

Право на захист прав та законних інтересів.Державний медичний заклад, який надає медичні послуги з полісу ЗМС, зобов'язаний доступно та якісно проводити лікування пацієнта, дотримуючись усіх його законних прав та інтересів. У разі помилок страхова медична компанія зобов'язана допомагати у врегулюванні суперечок, зокрема й у судовому порядку.

Таким чином, усі права застрахованих осіб у сфері обов'язкового медичного страхування чітко регламентовані, тому важливо не допускати будь-якого із проявів їх порушень.

Безкоштовні послуги з полісу ЗМС

Держава з кожним роком видозмінює перелік безкоштовних послуг з полісу ЗМС та затверджує його у спеціальній програмі охорони здоров'я, яка має статус регіональної.

Щоб дізнатися точний список послуг клієнт зобов'язаний звернутися безпосередньо до страхової компанії, оскільки в кожній страховій організації цей перелік може трохи відрізнятися.

Перелік безкоштовних медичних послуг з полісу ЗМС:

Первинна медико-санітарна допомога, Що включає:
– первинну долікарську допомогу, яка надається фельдшерами, акушерами та іншими медичними працівниками із середньою медичною освітою в амбулаторних умовах, в умовах денного стаціонару;

– первинну лікарську допомогу, яка надається лікарями-терапевтами, лікарями-терапевтами дільничними, лікарями-педіатрами, лікарями-педіатрами дільничними та лікарями загальної практики (сімейними лікарями);

– первинну спеціалізовану медичну допомогу, що надається лікарями фахівцями.
Спеціалізована медична допомога, яка виявляється у стаціонарних умовах та в умовах денного стаціонару лікарями-фахівцями, і включає профілактику, діагностику та лікування захворювань та станів, у тому числі у період вагітності, пологів та післяпологовий період, що вимагають використання спеціальних методів та складних медичних технологій.
Високотехнологічна медична допомогаіз застосуванням нових складних та (або) унікальних методів лікування, а також ресурсомістких методів лікування з науково доведеною ефективністю, у тому числі клітинних технологій, роботизованої техніки.
З переліком видів високотехнологічної медичної допомоги, що містить, у тому числі, методи лікування та джерела фінансового забезпечення, Ви можете ознайомитись у додатку до Програми.
Швидка медична допомога, яка виявляється державними та муніципальними медичними організаціями при захворюваннях, нещасних випадках, травмах, отруєннях та інших станах, що потребують термінового медичного втручання. За потреби здійснюється медична евакуація.
Для позбавлення від болю та полегшення інших тяжких проявів захворювання, з метою покращення якості життя невиліковно хворих пацієнтів громадянам надається паліативна медична допомога в амбулаторних та стаціонарних умовах.

Вищезазначені види медичної допомоги включають безкоштовне проведення:

медичної реабілітації;
екстракорпорального запліднення (ЕКО);
різних видів діалізу;
хіміотерапії при злоякісних захворюваннях;
профілактичних заходів, включаючи:
профілактичні медичні огляди, у тому числі дітей, працюючих та непрацюючих громадян, які навчаються в освітніх організаціях за очною формою, у зв'язку із заняттями фізичною культурою та спортом;
диспансеризацію, у тому числі дітей-сиріт та дітей, які перебувають у стаціонарних установах, які перебувають у важкій життєвій ситуації, а також дітей-сиріт та дітей, які залишилися без піклування батьків, у тому числі усиновлених (удочеренених), прийнятих під опіку (піклування) до приймальні чи патронатну сім'ю.
Громадяни проходять диспансеризацію безкоштовно в медичній організації, де вони отримують первинну медико-санітарну допомогу. Більшість заходів у рамках диспансеризації проводяться 1 раз на 3 роки за винятком мамографії для жінок віком від 51 до 69 років та дослідження калу на приховану кров для громадян від 49 до 73 років, які проводяться 1 раз на 2 роки;
диспансерне спостереження громадян, які страждають на соціально значущі захворювання та захворювання, що становлять небезпеку для оточуючих, а також осіб, які страждають на хронічні захворювання, функціональні розлади, інші стани.

Крім того, гарантується проведення:

пренатальної (допологової) діагностики порушень розвитку у вагітних жінок;
неонатального скринінгу на 5 спадкових та вроджених захворювань у новонароджених дітей;
аудіологічного скринінгу у новонароджених дітей та дітей першого року життя

Забезпечення лікарськими засобами громадян провадиться за рахунок коштів фонду ЗМС.

Більш детально про види безкоштовної медичної допомоги по полісу ЗМС, терміни її отримання, лікарські засоби, які Вам покладаються, а також куди скаржитися якщо порушуються Ваші права, читайте у ПАМ'ЯТЦІ МОЗ Росії «Про гарантії безкоштовного надання медичної допомоги».

ПАМ'ЯТКА МОЗ Росії
для громадян про гарантії безкоштовного
надання медичної допомоги

Платні послуги з полісу ЗМС

Слід врахувати, що не всі послуги з полісу ЗМС надаються безкоштовно. Іноді державні медичні установи вимагають від пацієнта сплатити деякі послуги та важливо розуміти, що далеко не всі випадки є фактом шахрайства з боку державної лікарні.

Не входить у безкоштовні медичні послуги з полісу ЗМС

Діагностика, дослідження, процедури, консультації, які проводяться вдома (крім осіб, які за станом здоров'я не можуть відвідати медичні установи).
Проведення у порядку особистої ініціативи громадян консультацій фахівців, медичний огляд та проведення експертиз, медичне забезпечення приватних заходів.
Госпіталізація на спеціально виділеному ліжку. Додаткові сервісні послуги, перебування у палаті підвищеної комфортності, індивідуальний пост медичного працівника, догляд та додаткове харчування, телефон, телевізор тощо.
Лікування та обстеження за супутнім захворюванням за відсутності загострення, що не впливає на ступінь тяжкості перебігу основного захворювання.
Обстеження, лікування, спостереження вдома (крім випадків, коли пацієнт за станом здоров'я та характером захворювання не в змозі відвідати медичний заклад).
Анонімні медичні послуги (крім випадків, передбачених законодавством РФ).
Проведення профілактичних щеплень за бажанням громадян (за винятком щеплень, що виконуються за державними програмами).
Санаторно-курортне лікування (за винятком лікування дітей та лікування у спеціалізованих санаторіях).
Косметологічні послуги
Гомеопатичні послуги.
Зубне протезування (за винятком осіб, яким воно передбачено чинним законодавством).
Лікування сексологічної патології.

Найчастіше це трапляється у тому випадку, якщо громадянинові були надані послуги понад гарантовані державою обсяги безкоштовної медичної допомоги. Щоб не дати себе обдурити, можна звернутися до відповідного територіального фонду страхування для уточнення всієї інформації.

Порядок отримання послуги

Щоб скористатися послугами по ЗМС громадянин РФ повинен виконати такий алгоритм действий:

Звернутися до державного медичного закладу.
Надати поліс обов'язкового медичного страхування, оформлений на особу, яка бажає отримати послугу.
Записатися на прийом до фахівця.
Забрати спеціальний талон, в якому зазначено дату та час прийому і який гарантує його власнику безперешкодне відвідування потрібного лікаря.

Увага!Іноді для запису на прийом крім договору ЗМС додатково потрібен направлення лікаря.

Відмова від надання послуг

Законом заборонено відмовляти громадянам РФ, які мають чинний поліс ЗМС, у наданні медичних послуг. Однак часом такі випадки трапляються з боку несумлінних медпрацівників, тож кожен мешканець країни має знати свої права. Якщо такий випадок таки настав, необхідно звернутися до Федерального Фонду обов'язкового медичного страхування з відповідною скаргою і до такої організації будуть застосовані певні адміністративні стягнення.

Які послуги можна отримати за полісом ЗМС

Державних гарантій безоплатного надання громадянам медичної допомоги, що затверджується Урядом Російської Федерації.

2. Базова програма обов'язкового медичного страхування визначає види медичної допомоги (включаючи перелік видів високотехнологічної медичної допомоги, що містить у тому числі методи лікування), перелік страхових випадків, структуру тарифу на оплату медичної допомоги, способи оплати медичної допомоги, що надається застрахованим особам з обов'язкового медичного страхування в Російській Федерації за рахунок коштів обов'язкового медичного страхування, а також критерії доступності та якості медичної допомоги.

3. У базовій програмі обов'язкового медичного страхування встановлюються вимоги до умов надання медичної допомоги, нормативи обсягів надання медичної допомоги з розрахунку на одну застраховану особу, нормативи фінансових витрат на одиницю обсягу надання медичної допомоги, нормативи фінансового забезпечення базової програми обов'язкового медичного страхування з розрахунку на одне застраховану особу, а також розрахунок коефіцієнта подорожчання базової програми обов'язкового медичного страхування. Вказані в цій частині нормативи фінансових витрат на одиницю обсягу надання медичної допомоги встановлюються також за переліком видів високотехнологічної медичної допомоги, що містить, зокрема, методи лікування.

(Див. текст у попередній редакції)

4. Страхове забезпечення відповідно до базової програми обов'язкового медичного страхування встановлюється виходячи зі стандартів медичної допомоги та порядків надання медичної допомоги, встановлених уповноваженим федеральним органом виконавчої влади.

5. Права застрахованих осіб на безоплатне надання медичної допомоги, встановлені базовою програмою обов'язкового медичного страхування, є єдиними по всій території Російської Федерації.

6. В рамках базової програми обов'язкового медичного страхування надаються первинна медико-санітарна допомога, включаючи профілактичну допомогу, швидку медичну допомогу (за винятком санітарно-авіаційної евакуації, що здійснюється повітряними суднами), спеціалізовану медичну допомогу, у тому числі високотехнологічну медичну допомогу, у таких випадках :

(Див. текст у попередній редакції)

2) новоутворення;

3) хвороби ендокринної системи;

4) розлади харчування та порушення обміну речовин;

5) хвороби нервової системи;

6) хвороби крові, кровотворних органів;

7) окремі порушення, які залучають імунний механізм;

8) хвороби ока та його придаткового апарату;

9) хвороби вуха та соскоподібного відростка;

10) хвороби системи кровообігу;

11) хвороби органів дихання;

12) хвороби органів травлення;

13) хвороби сечостатевої системи;

14) хвороби шкіри та підшкірної клітковини;

15) хвороби кістково-м'язової системи та сполучної тканини;

16) травми, отруєння та деякі інші наслідки впливу зовнішніх причин;

17) уроджені аномалії (пороки розвитку);

18) деформації та хромосомні порушення;

19) вагітність, пологи, післяпологовий період та аборти;

20) окремі стани, що у дітей у перинатальний період.

7. Структура тарифу на оплату медичної допомоги включає витрати на заробітну плату, нарахування на оплату праці, інші виплати, придбання лікарських засобів, витратних матеріалів, продуктів харчування, м'якого інвентарю, медичного інструментарію, реактивів та хімікатів, інших матеріальних запасів, витрати на оплату вартості лабораторних та інструментальних досліджень, що проводяться в інших установах (за відсутності у медичній організації лабораторії та діагностичного обладнання), організації харчування (за відсутності організованого харчування у медичній організації), витрати на оплату послуг зв'язку, транспортних послуг, комунальних послуг, робіт та послуг за змістом майна, витрати на орендну плату за користування майном, оплату програмного забезпечення та інших послуг, соціальне забезпечення працівників медичних організацій, встановлене законодавством Російської Федерації, інші витрати, витрати на придбання основних засобів (обладнання, виробничий та господарський інвентар) вартістю до ста тисяч карбованців на одиницю.

Російська система обов'язкового медичного страхування (ОМС) останнім часом зазнає серйозних змін

Спільними зусиллями МОЗ РФ та Федерального фонду ЗМС було реалізовано низку значних нововведень та реформ. Модернізація системи ЗМС і закон про ЗМС, що лежить в її основі, прийнятий у 2010 році, гаряче віталися багатьма експертами та представниками державної влади. За словами Т.А. Голікова: «Прийняття закону про обов'язкове медичне страхування – це важливий етап у модернізації охорони здоров'я. Ми переходимо до конкурентної моделі, в якій на перший план виходить пацієнт та якість медичної допомоги». На жаль, згодом частина експертів та офіційних осіб стала висловлювати публічну критику тих базових принципів сучасної системи ЗМС, у розробці та реалізації яких вони самі ж брали безпосередню участь.

То що ж принесла росіянам модернізація системи ЗМС? Як сьогодні взаємодіють страхові медичні організації (СМО) та територіальні фонди ЗМС? У цьому розбирався «МК».

Система обов'язкового медичного страхування була введена в 90-ті роки з основною метою – врятувати охорону здоров'я в умовах бюджетів, що скорочуються, і гарантувати росіянам безкоштовну медичну допомогу. З цими завданнями ЗМС впоралося, але на зміну їм прийшли нові: модернізація медичної галузі, впровадження та забезпечення широкої доступності нових технологій лікування, перехід від медичної допомоги переважно в екстрених ситуаціях до збереження здоров'я, профілактики захворювань та запобігання розвитку важких форм небезпечних хвороб. Останнім часом МОЗ та ФОМС зробили чимало для розвитку системи ЗМС у цих напрямках. Сьогодні за рахунок ЗМС проводиться програма диспансеризації населення та надається високотехнологічна медична допомога при лікуванні складних захворювань.

Крім того, удосконалюється і порядок роботи системи ЗМС: запроваджуються ефективніші методики оплати медичних послуг, створюються нові механізми контролю якості медичної допомоги та захисту прав застрахованих громадян. Так, запроваджено поліс ЗМС єдиного зразка, за яким кожен громадянин може отримати медичну допомогу у будь-якому куточку країни. Росіяни отримали право самостійно обирати поліклініки та страхову медичну організацію.

На ринку СМО сьогодні є величезна конкуренція. За пацієнтів іде справжня боротьба, а отже, з'являється все більше стимулів розширювати спектр послуг та підвищувати їхню якість.

Облік застрахованих та видача поліса

За законом пацієнт може хоч щороку змінювати СМО. Що робити, якщо ви вирішили змінити страховика чи змінити поліс старого зразка на новий? Слід звернутися до однієї з регіональних філій страхових компаній. Незалежно від того, якій компанії ви віддасте перевагу, страховик розповість вам про порядок отримання поліса ЗМС, ваші права в системі ЗМС, відповість на всі питання, що цікавлять, прийме вашу заяву і проінформує про терміни і порядок отримання поліса.

Що при цьому відбувається? Якщо ви змінюєте старий поліс на новий, страховик звірить ваші дані з базою даних, одразу надрукує та видасть вам тимчасове свідоцтво (виконує роль полісу ЗМС до отримання останнього), оновить свій регістр застрахованих, того ж дня надішле дані до територіального фонду ЗМС. У свою чергу територіальний фонд збирає всі заявки, що надійшли за день, від усіх страховиків регіону і перевіряє, чи не дублюється інформація на рівні СМО краю. Потім фонд пересилає отримані дані у загальну базу Федерального Фонду ЗМС із заявкою виготовлення нового поліса. А ФФОМС вже звіряє отримані дані на предмет дублювання на території всієї країни і замовляє виготовлення іменного полісу ЗМС на захищеному бланку в Гознаку. Як тільки він буде готовий, ФФОМС перешле поліс до територіального фонду, де його передадуть страховику. Останній поінформує громадянина про готовність поліса і, відповідно, видасть його. Загалом на виготовлення та доставку поліса йде не більше 30 робочих днів.

Такий порядок не тільки дає можливість отримання медичної допомоги кожним застрахованим у будь-якому населеному пункті країни та запобігає дублювання витрат, а й забезпечує достовірний облік та пропорційне фінансування федеральних програм у регіонах.

Професійна підтримка пацієнтів

Як уже говорилося, сьогодні страхові медорганізації зацікавлені у тому, щоб надавати максимально якісні послуги своїм застрахованим. Пацієнт може звертатися до своєї СМО практично з будь-яких питань, пов'язаних із наданням медичної допомоги. Наприклад, якщо вам пропонують довго чекати на прийом лікаря або тягнуть із дослідженням, якщо вам здається, що медичну допомогу вам надали неякісно або раптом зажадали грошей за те, що вам належить безкоштовно – сміливо звертайтеся до свого страховика. У будь-якій із цих ситуацій СМО не лише зобов'язане, а й зацікавлене допомогти вам. Страховик пояснить вам, що потрібно зробити для вирішення питання, підключиться до вирішення проблеми, зателефонує головному лікарю вашої поліклініки чи лікарні, де ви лікуєтесь.

Якщо страховик вважатиме це за необхідне або на вашу вимогу, буде проведено оцінку якості наданої вам медичної допомоги. Якщо в ході перевірки будуть виявлені порушення, медичну організацію можуть оштрафувати. СМО надасть вам консультаційну та правову підтримку. Наразі ці види контролю стали постійною практикою: наприклад, у період 2014-2015 років страхові організації розглянули понад 60 мільйонів звернень від пацієнтів. Однак якщо вам здасться, що страховики ухиляються від виконання своїх обов'язків, можна звернутися до територіального фонду ЗМС зі скаргою – і тоді перевірка чекає вже на самих страховиків.

Варто докладніше зупинитись на медико-економічній експертизі та експертизі якості наданої медичної допомоги. Сьогодні це головна функція страховика, а й єдиний механізм позавідомчого контролю медичних організацій. За законом страховики мають право накладати санкції на поліклініки чи лікарні, якщо ті надали медичну допомогу неякісно. У ряді випадків це виявляється серйозним стимулом підвищення якості медичних послуг. Такі експертизи сьогодні проводять лікарі-експерти як штатні, так і позаштатні. Щоб такі експертизи не проводилися для галочки, існує вибірковий контроль із боку ТФОМС, який може провести реекспертизу. І якщо виявиться, що початкову експертизу СМО було проведено неякісно, територіальний фонд ОМС оштрафує вже самого страховика. Щоб уникнути конфлікту інтересів, для проведення експертизи в обов'язковому порядку залучаються лікарі, які працюють не в тих організаціях, які перевіряються. А в особливо складних випадках страховики (зазвичай - федеральні) проводять експертизи силами експертів інших суб'єктів і з вищою кваліфікацією, з провідних медорганізацій країни. У 2014-2015 роках за результатами медико-економічного контролю виявлено 42,6 млн. рахунків, які містять 52,6 млн. порушень.

Оплата медичних послуг

І ще кілька слів про те, як оплачується сьогодні медична допомога, яку надали росіяни. Усі гроші акумулюються у ФФОМС, звідки передаються до ТФОМС, які розподіляють їх своїм «підопічним» СМО залежно від кількості застрахованих та інших показників. Усі медичні організації кожного російського регіону щомісяця збирають рахунки всі послуги і направляють їх страховикам. Наприклад, у Тульській області, де медичних організацій, що входять до системи ЗМС, понад 60, всі вони формують реєстри рахунків на оплату наданої медичної допомоги залежно від страхової приналежності пацієнтів і розсилають реєстри у присутні на місцевому ринку філії СМО. Страхові компанії, перш ніж оплатити рахунки, проводять медико-економічний контроль встановлення правомірності оплати (наприклад, тієї компанії застрахований, чи входить послуга в ЗМС тощо.). Це робиться для того, щоб державні гроші використовувалися за прямим призначенням.

Після перевірки медичні організації отримують від страховиків оплату. Однак якщо рахунок було відхилено через технічну помилку, поліклініка або лікарня може виставити повторний рахунок - страховик зобов'язаний знову його перевірити і, якщо все правильно, сплатити. Гроші на оплату рахунків медичних організацій з'являються на рахунках СМО від ТФОМС у строго зазначений період і лише на 3 робочі дні: за цей час страховики повинні прийняти та обробити всі рахунки, сплатити їх, а залишок коштів (якщо він є) – повернути до ТФОМС. Порушення термінів загрожує суворими санкціями з боку ТФОМС, який стежить за якістю СМО. Самостійно ТФОМС проводять лише міжтериторіальні розрахунки (коли застрахований в одному регіоні РФ отримав медичну допомогу в іншому регіоні). Однак обсяг таких платежів мізерно малий порівняно з місцевими СМО, які проводяться силами.

Вибудувану сьогодні систему взаємодії між учасниками системи ЗМС, де фонди та СМО забезпечують функціонування всієї системи та можливість реалізації прав громадян на якісну та безкоштовну медичну допомогу, експерти визнають оптимальною та логічною. Звичайно, це не означає, що вдосконалювати більше нічого. Зміни у цій сфері відбуваються постійно. Наприклад, з ініціативи Міністерства охорони здоров'я створено і вже розпочав свою роботу інститут страхових представників, завдання яких – підвищувати поінформованість пацієнтів про їхні права, захищати їхні інтереси ще щільніше.

І все ж дуже багато сьогодні залежить від активності самих пацієнтів, від їхнього бажання дбати про своє здоров'я, а для цього – конструктивно взаємодіяти зі страховиками та захищати свої права. Якщо всі ми вимагатимемо, щоб медичні послуги нам надавалися якісно, в наших силах довести рівень охорони здоров'я до того рівня, яким можна по праву пишатися.