Выступление Кузовлева Олега Петровича, Вице-президента Ассоциации врачей частной практики 4 апреля 2006 года
Президент РФ В.В. Путин при обсуждении социальных проектов Российской Федерации 5 сентября 2005 года указал на необходимость установления диалога с медицинским сообществом по вопросам реформирования и развития системы здравоохранения.
Но есть ли в России врачебное сообщество, способное вести содержательный и ответственный диалог с властью?
Субъекты частной системы здравоохранения, как наиболее активные участники медицинского рынка, быстро осознали масштабность проблем в области здравоохранения, поэтому уже в октябре 2005 года Первая общероссийская Ассоциация врачей частной практики (Президент - А.В.Каменев) предложила создать Всероссийский координационный совет саморегулируемого врачебного сообщества, призванный выражать интересы большинства врачей в диалоге с органами государственной власти. Сегодня очевидно, что ни в одной стране мира не удалось создать систему здравоохранения, которая бы полностью удовлетворяла интересам общества и правительства. Но секрет идеальной системы здравоохранения - в сбалансированном развитии трех форм управления: государственной, муниципальной и частной, у каждой их которых, конечно, есть свои недостатки и преимущества.
Достоинства частной медицины.
К достоинствам частной медицины относятся: - гибкость ведения маркетинговой, кадровой, медицинской, ценовой и хозяйственной деятельности, - быстрая способность к освоению новых технологий, - создание различных программ обслуживания для удобства пациента и пр.
Основные направления деятельности частных клиник г.Москвы.
Возможна ли вообще в России и, в частности, в г.Москве, частная медицина в тех объемах, в которых она существует в западных странах? Проведенный Московским Отделением Первой Общероссийской Ассоциации врачей частной практики анализ направлений деятельности частных клиник г.Москвы показал преобладание стоматологических услуг (59,2%). По мнению Зам.Председателя Государственной Думы РФ академика РАМН Н.Ф. Герасименко, «в ближайшем будущем стоматология может приватизироваться. Если денег не хватает даже на содержание скорой помощи, нужно выбирать какие-то отрасли, которые можно коммерциализировать. Стоматология и сейчас уже фактически платная на 90%, поэтому она вполне справится. Надо сказать, что приватизация сектора не исключает и возможности размещения определенного социального государственного заказа». На втором месте - клиники акушерства и гинекологии (13%), на третьем - многопрофильные центры (9,8%), на четвертом - урология и андрология (8,3%).
Новые тенденции на рынке московских медицинских услуг.
Новая тенденция - это создание частных поликлиник семейного типа. Как известно, государственная поликлиническая служба сегодня переживает не лучшие времена. В странах, где большинство населения медицинскую помощь получает в первичном звене, основные финансовые средства (до 50%) направляются именно ему. В России же этому направлению долго выделялось не более 20%. При этом участковые терапевты и педиатры оказались не готовыми выполнять многие вполне доступные им функции узких специалистов (например, до 80% детей наши участковые педиатры направляли на консультации к узким специалистам, тогда как за рубежом эта цифра составляет не более 15-20%, и привлекаются эти специалисты только для радикальных вмешательств). Это привело к тому, что значительная часть финансовых средств АПУ поглощалась узкими специалистами, что снизило финансовую обеспеченность участковых врачей, поэтому, например, в отдельных административных округах г.Москвы укомплектованность участковыми терапевтами и педиатрами снизилась до 35%, причем работают в этой службе в основном люди предпенсионного и пенсионного возраста. Как отреагировала на эту ситуацию частная медицина Москвы? Созданием семейных поликлиник, где одновременно функционируют взрослые и детские отделения (во многих зарубежных странах также увидели выход в формировании "парной", партнерской семейной практики: педиатр плюс терапевт). Кроме того, начинает развиваться направление, обещающее стать перспективным - это создание офисов, где осуществляют прием врачи общей практики (семейные врачи). Данный вопрос является актуальным и в связи с тем, что высшее медицинское образование в России в настоящее время все сильнее ориентируется на подготовку врача общей практики.
Проблемы частной медицины г.Москвы.
Но что сдерживает дальнейшее развитие частной медицины? Во-первых, чуть ли не главным фактором, сдерживающим развитие частной медицины в г.Москве, стала проблема помещений. Приватизация существующих лечебных учреждений запрещена законом. Строительство собственных зданий большинству частных клиник заведомо не по карману. А без подходящего помещения клиника никогда не получит лицензии на соответствующий вид медицинских услуг, каковы бы ни были ее кадровые и «аппаратурные» возможности. Большинство частных клиник выходит из положения с помощью аренды. Но спрос на этом рынке пока что явно превышает предложение. Сдерживающим фактором для крупных инвестиций в частную медицину является отсутствие быстрой прибыли. Кроме этого, актуальны проблемы недостаточно высокого для работы в частных клиниках уровня профессиональной подготовки врачей, высокой стоимости медицинского оборудования и др.
Проблемы взаимодействия государственной и частной медицины.
Ни для кого не секрет, что бюджетное здравоохранение недостаточно финансируется государством, и поэтому вынужденно нарушает конституцию, занимаясь оказанием платных медицинских услуг на базе бюджетных (федерального и муниципального подчинения) лечебно-профилактических учреждений. Таким образом, фактически в России существуют две системы платной медицины. Реальное противодействие бюджетных ЛПУ частным медицинским организациям наиболее широко проявляется в практике демпингования рыночных цен. Статус государственных и муниципальных ЛПУ дает им возможность пользоваться значительными материальными благами бесплатно, «частник» же за все вынужден платить сам. По этой причине врачи частной практики вынуждены отказываться от некоторых видов медицинских услуг не потому, что на них нет спроса, а потому, что их оказывать невыгодно в отсутствии антидемпинговых механизмов. Вот почему профиль работы большинства частных клиник переориентирован на оказание лишь высокодоходных видов медицинской помощи (см выше). Становится все более ясно, что без государственной поддержки темпы развития частной медицины в России не будут соответствовать современным реальным возможностям формирования в стране цивилизованного рынка медицинских услуг. Поддержка обязательно должна основываться на социальном и экономическом анализе деятельности ее основных субъектов - врачей частной практики и частных медицинских организаций, тем более что сейчас многие частные медицинские структуры претендуют на участие в государственном заказе. Идет конкурентная борьба за больного, поскольку сам больной, по сути, и распределяет этот заказ.
Законодательные проблемы.
В выступлении председателя Комитета ГД по охране здоровья Т.В.Яковлевой на парламентских слушаниях "О мерах по реализации приоритетного национального Проекта "Здоровье", состоявшихся 13 декабря 2005 года, большое внимание было уделено этому Проекту и отмечены направления по законодательному обеспечению модернизации здравоохранения, в том числе - принятии «Закона о частной медицинской деятельности», который определяет ее как предпринимательскую - по оказанию медицинских услуг и устанавливает правовые основы и принципы осуществления. Принятие этого Закона будет препятствием для незаконной медицинской деятельности и "теневого медицинского бизнеса". Вывод: частная система здравоохранения может и должна формироваться в России. Развитие частного сектора здравоохранения, здоровая конкуренция качества медицинских и сервисных услуг, разумное использование потенциала и возможностей частного сектора здравоохранения могут способствовать реализации конституционных гарантий граждан на получение качественной медицинской помощи.
Одним из основных нормативных актов, регулирующих сферу здравоохранения нашей страны, является Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 26.04.2016) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", где дается определение частной системе здравоохранения: «…частную систему здравоохранения составляют создаваемые физическими и юридическими лицами медицинские организации, фармацевтические организации и иные организации, осуществляющие деятельность в сфере охраны здоровья…» Ст. 29 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» № 323-ФЗ от 21.11.2011 г..
Таким образом, на современном этапе частное здравоохранение в нашей стране имеет правовое закрепление.
Частный сектор в здравоохранении РФ имеет сравнительно небольшую историю своего развития. Первые частные медицинские организации возникли в нашей стране в 1988 г., с принятием Закона от 26 мая 1988 года «О кооперации в СССР» и разрешением на предпринимательство в медицине. Были созданы первые медицинские кооперативы, малые медицинские предприятия. Это были небольшие группы специалистов, которые оказывали медицинскую помощь по направлениям, которые не требовали инструментальных исследований - терапия, дерматология, венерология, нетрадиционная медицина. Начала энергично прирастать нелегальная частная медицинская практика, в том числе и спекулятивная. При этом нормативными актами признавалось существование только государственных учреждений здравоохранения Гончарова О.В. Состояние и перспективы развития частного здравоохранения в РФ // Менеджер здравоохранения. 2010. № 4. С. 78-85..
С принятием «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» от 22 июля 1993 г. N 5487-I произошло законодательное оформление самой возможности существования данного сектора здравоохранения, поскольку в данном (в настоящее время уже не действующем) нормативном акте был определен правовой статус частных медицинских организаций.
За годы своего существования частная система здравоохранения стала одной из наиболее динамично отраслей российской экономики. При этом следует отметить, что полный статистический учет данной сферы здравоохранения в нашей стране на данный момент еще не сложился. Государственные органы статистики ведут учет данных по весьма узкому набору показателей: число организаций, численность работающих в них.
Судя по данным Росстата, доля частного сектора в структуре всей системы здравоохранения нашей страны весьма небольшая:
- - численность занятых в нем составляет порядка 5 % от все занятых в здравоохранении;
- - мощность медицинских организаций (тыс. посещений в смену) составляет около 4 % мощности всех медицинских учреждений страны;
- - коечный фонд частного сектора составляет мене 1 % (0,3%) всего коечного фонда страны.
Однако несмотря на такие скромные показатели, практически треть населения нашей страны ежегодно пользуется услугами частных медицинских организаций. Так, исследование «Индекс здравоохранения - 2014», проведенное ВЦИОМом по заказу Комитета «Опоры России» по здравоохранению, показало, что в 2014 г. в частные клиники обращались 47 % респондентов, в государственные - 77 % Исследование «Индекс здравоохранения РФ-2014» [Электронный ресурс] // Опора России Московское городское отделение [Офиц. сайт] URL: http://mosopora.ru/linearticles/details/id/1742.
В связи с этим в отечественной науке вопросы развития частной системы здравоохранения вызывают значительный интерес исследователей.
На современном этапе исследователи разработали типологию частных медицинских организаций, которая включает:
- - многопрофильные клиники - организации, аналогичные традиционным государственным поликлиникам по набору медицинских специальностей;
- - разнопрофильные клиники - организации, объединяющие врачей нескольких медицинских специальностей, не являющихся смежными.
Отличительной особенностью данных клиник является то, что их диагностические возможности, как правило, уже, чем у многопрофильных, и лабораторная диагностика часто отдаётся на аутсорсинг;
специализированные клиники-организации, работающие в определенной медицинской области (или в нескольких, но. в отличие от разнопрофильных клиник, набор специальностей не случаен, а отражает определенную концепцию оказания медицинской помощи) 31 .
Именно последний тип частных медицинских организаций преобладает в Российской Федерации - их доля превышает 80 %. Однако наблюдается тенденция к расширению спектра медицинских специальностей, предлагаемых частными клиниками, поэтому доля специализированных частных медицинских организаций может снизиться Шишкин С.В. Частный сектор здравоохранения в России: состояние и перспективы развития // Вопросы экономики. 2013.№ 4.С. 19-23..
Большая часть (по оценкам исследователей примерно 70 %) из специализиррванных клиник работают в следующих областях: стоматология. гинекология, акушерство, андрология. венерология, дерматология, репродуктология. урология, косметология. Около 30% составляют клиники, занимающиеся лечением ожирения, офтальмологических болезней, наркотичефой. алкогольной и никотиновой зависимости. Клиники, специализирующиеся на лечении болезней нервной, сердечно-сосудистой систем. JIOP-органов. аллергических болезней, представлены в единичном числе. В области гомеопатии и мануальной терапии работают, как правило, частнопрактикующие врачи. Развиваются частные медицинские организации, занимающиеся лабораторной диагностикой 35.
В качестве основных предпосылок формирования частного сектора в системе здравоохранения нашей страны исследователи выделяют следующие Кофанова Т.А. Роль частной медицины в развитии системы здравоохранения в России // Вестник Костромского государственного технического университета. 2014. № 2. С. 45-55.:
1. Недостаточное финансирование системы здравоохранения со стороны государства. По своей экономической природе система здравоохранения является весьма затратной - затраты на ее содержание составляют в среднем 6-8 % расходной части бюджетов развитых стран. Даже для благополучных стран такая бюджетная нагрузка обременительна, не говоря уж о государствах с развивающейся экономикой, для которых зачастую это становится непосильной нагрузкой.
Результатом сокращения финансирования становятся невысокое качество медицинского обслуживания, моральное и физическое устаревание материально-технической базы медицинских учреждений и, безусловно, низкие заработные платы медицинского персонала. Туманные перспективы развития государственной системы здравоохранения и низкие доходы заставляют врачей и средний медицинский персонал переориентироваться на медицинский бизнес, в рамках которого можно за счет профессиональных знаний и личной инициативы рассчитывать на финансовый успех.
2. Формирование условий для самореализации врачей. Обретение возможности для врачей организовать собственный бизнес способствовало организации многих видов предпринимательской деятельности в сфере медицины. Так, в нашей стране получили значительный толчок к развитию малые формы медицинского бизнеса (в гинекологии, стоматологии, гомеопатии, сексологии, пластической хирургии и других), не требующих значительных единовременных финансовых вложений.
Следует отметить, что процессы перевода здравоохранения на рыночные условия функционирования коснулись и государственных учреждений здравоохранения. При этом одна часть медицинской отрасли перешла в частные руки и акционировалась (например, аптечный и санаторно-курортный секторы), другая стала применять рыночные механизмы в государственных медицинских учреждениях в виде оказания платных медицинских услуг.
3. Появление достаточного потока платежеспособных пациентов, желающих получить высококачественное медицинское обслуживание.
Особенностью государственной системы здравоохранения является ее ориентация на некие усредненные стандарты и нормативы обслуживания населения, ее основные критерии - массовость, доступность, бесплатность (или низкая стоимость). С ростом доходов определенной части населения существующая система медицинского обслуживания начинает во все большей степени входить в противоречие с потребностями пациентов, многие из которых не желают довольствоваться дешевыми, но низкокачественными услугами здравоохранения. Платежеспособные клиенты предъявляют спрос на высокотехнологическое и дорогостоящее лечение; для этой категории пациентов главный критерий не экономичность, а качество и эффективность.
4. Изменение отношения населения к платной медицине. Ускоренному развитию медицинского бизнеса в немалой степени способствует изменение отношения населения к платной медицине. С течением времени в обществе сформировалось понимание необходимости использования различных форм медицинского бизнеса.
Все эти предпосылки способствовали развитию частного сектора в здравоохранении нашей страны.
По оценкам исследователей, характерной особенностью развития частного сектора в здравоохранении Российской Федерации является то, что частная медицина фактически отделена от государственной, используются только общие лицензионные требования, предъявляемые к медицинским учреждениям.
В этих условиях конкуренция существует лишь между частными медицинскими учреждениями, что способствует успешному развитию частной медицины, а между государственными и негосударственными учреждениями здравоохранения конкурентные отношения по-прежнему не складываются. Поэтому главный результат такого рода конкуренции - повышение качества медицинских услуг в государственном секторе здравоохранения по-прежнему остается недостижимым. Таким образом, не выполняется основная задача развития частного сектора - доступная качественная медицинская помощь для всех граждан РФ.
Согласно опыту многих стран мира, потребностям населения в наибольшей степени отвечает система здравоохранения, в рамках которой представлены как государственный, так и частный секторы, при условии их гармоничного дополнения друг друга.
В здравоохранении частный сектор обладает рядом преимуществ перед государственным, самым главным из которых является то, что частный сектор свободен от политических и административных недостатков, считающихся характерными для государственных бюрократических организаций.
Развивая частное здравоохранение, государство может перенаправлять высвобождающиеся государственные ресурсы с целью предоставления помощи малоимущим, а та часть населения, которая имеет возможность платить за медицинские услуги и желает их получить, будет искать их вне государственного сектора.
Частный сектор здравоохранения способен стать инструментом модернизации всей системы. Однако развитие частного здравоохранения, формирование конкурентных отношений между государственными и негосударственными учреждениями здравоохранения связаны с рисками снижения доступности медицинской помощи для отдельных слоев населения, не способных участвовать в ее оплате и ростом затрат на здравоохранение. С целью снижения подобных рисков необходимо повышение прозрачности государственного финансирования здравоохранения, оптимизация форм государственного контроля за оказанием медицинской помощи. Также представляется важным развитием форм взаимодействия государственного и частного сектора, в том числе и для решения существующих проблем в системе здравоохранения нашей страны.
Резюмируя вышеизложенное, отметим, что деятельность по сохранению и укреплению здоровья населения является одной из важнейших функций любого государства. В нашей стране охрана здоровья каждого гражданина РФ гарантируется основным законом - Конституцией РФ, а также другими нормативными актами (например, Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").
Деятельность по охране здоровья реализуется в рамках системы здравоохранения, представляющей собой совокупность общественных отношений, сформированных в процессе осуществления государством функции по охране здоровья граждан. В структурном плане в состав системы здравоохранения входят различные типы организаций и учреждений: федеральные и региональные органы и учреждения здравоохранения; органы и учреждения государственной системы обязательного медицинского страхования; частные медицинские учреждения и частнопрактикующие врачи; общественные, религиозные медицинские организации, фонды, организации и учреждения милосердия и благотворительности.
Современное состояние системы здравоохранения нашей страны характеризуется наличием серьезных проблем, решить которые не удалось за годы более чем 20-летного реформирования данной сферы. К числу ключевых проблем относятся дефицит и неоптимальная структура медицинских кадров, неоптимальная структура и дефицит коек, недостаточная оснащенность и неэффективное использование дорогостоящего оборудования, низкие объемы высокотехнологичной медицинской помощи, неудовлетворительное качество медицинской помощи, дефицит государственного финансирования и др.
Во многом данные проблемы государственной системы здравоохранения обусловили широкое развитие частного сектора в здравоохранении - на сегодняшний день составляющего порядка 22 % всех медицинских организаций в нашей стране.
Характерной особенностью развития частного здравоохранения в РФ является то, что он фактически обособлен от государственного, поэтому отсутствует конкуренция между государственными и частными медицинскими организациями. Таким образом, не выполняется основная задача развития частного сектора - доступная качественная медицинская помощь для всех граждан РФ. Необходимость решения этой проблемы актуализирует поиск новых, более эффективных моделей и организационных форм взаимодействия властных и предпринимательских структур.
В любой стране здравоохранение является социальной функцией общества, цель которой состоит в охране и укреплении здоровья человека. Элементы подобной системы имели место еще до того, как людьми были созданы первые государства и древние цивилизации. Они выражались в той или иной заботе общины, рода или племени о своих больных, а также в проводимых мерах по предупреждению травм и заболеваний. Сюда могут быть отнесены различные врачебные манипуляции знахарей, их проведение и организация.
История здравоохранения России
Заботу о здоровье своих граждан проявляет и наше государство. Причем существовала она на всех этапах исторического пути становления России. Весь опыт, накопленный нашими учеными и врачами-практиками в медицинской сфере, позволил в 20-60 годы прошлого столетия приблизиться к условиям социально-гигиенического благополучия граждан. Однако в последние десятилетия 20 века вся государственная система здравоохранения в России должна была начать переходить на новый режим функционирования. Предпосылкой к такому шагу стал эпидемиологический переход.
Диктовали свое и те новые условия, которые возникли в социальной и экономической сфере страны. Однако такой переход так и не был осуществлен. Кроме того, в условиях административно-командной системы здравоохранение стало испытывать своеобразный кризис. Он наблюдался в таких сферах, как:
Здоровье, что подтверждалось снижением продолжительности жизни по стране;
Финансирование, о чем говорило общее снижение вложенных в здравоохранение денег;
Оснащение материально-технической базы;
Для того чтобы улучшить состояние системы здравоохранения в России правительством был принят ряд документов. Все они были направлены на решение задачи кардинального изменения этой важной социальной сферы. Согласно принятым постановлениям, система здравоохранения должна была быть радикально реформирована с учетом укрепления всей ее материально-технической базы и усиления профилактических направлений. На сегодняшний день можно говорить о том, что все, что сделано в этом направлении до последнего десятилетия 20 в. дало свои положительные всходы. Однако страна начала переход на новые рельсы рыночных отношений. Это обусловило принятие законодательного акта о медицинском страховании и потребовало новых подходов для того, чтобы в дальнейшем продолжала развиваться национальная система здравоохранения в России. И в настоящее время государство не перестает активно работать в данном направлении.
Принципы здравоохранения
Вся история государственной системы медицинского обслуживания населения развивалась вовсе не спонтанно. Во все времена ее уровень зависел от социально-экономических и политических условий, сложившихся в стране. Но тем не менее государство на протяжении многих лет оставляло неизменным основные принципы системы здравоохранения в России. Все эти разработанные еще после 1917 г. положения были актуальны на заре Советской власти, на протяжении всей истории существования СССР, сохранены они и настоящее время.
В перечень основных принципов здравоохранения РФ входит:
Ответственность государства и общества за укрепление и охрану здоровья своих граждан;
Создание интегрированной системы здравоохранения, включающей в себя организации и учреждения различных форм собственности которые гарантируют поддержание на должном уровне медицинских услуг населению;
Сохранение и дальнейшее развитие социально-профилактической направленности отечественного здравоохранения;
Обеспечение граждан квалифицированной общедоступной медицинской помощью;
Интеграция практики и науки;
Участие населения в осуществлении программ по охране здоровья;
Активная подготовка необходимых врачебных и сестринских кадров, придерживающихся правил и норм
Направления деятельности
Вся совокупность работающих в нашей стране это не что иное, как закрепленная законодательством система. Здравоохранение в России сегодня включает в себя три направления:
Государственное;
Муниципальное;
Частное.
Прежде, до 90-х годов 20 в., столь важную социально-общественную функцию выполняло только первое из них. Три направления в системе здравоохранения России образовалось только после принятия необходимых законодательных норм. Рассмотрим каждое из этих звеньев подробнее.
Государственное направление в медицине
Система органов управления здравоохранением в России данной сферы возглавляется Министерством. Являясь уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, оно решает задачи по разработке и дальнейшей реализации политики государства, направленной на охрану здоровья граждан страны. Кроме того, целую сеть других органов управления включает в себя государственная система. Здравоохранение в России представлено Министерствами всех республик, входящих в состав РФ. Кроме того, в государственную систему входят органы управления медицинской сферой, находящиеся в округах, краях, областях, городах Москве и Санкт-Петербурге. То есть в этот список включены все субъекты страны, а также РАМН. Задачи системы здравоохранения в России - предпринимать все шаги, позволяющие реализовать политику страны, а также выполнять различные программы в сфере развития медицины и изучающей ее науки.
Всем вышеперечисленным органам управления подчиняются учреждения:
Ведущие научно-исследовательскую деятельность;
Готовящие медицинские кадры;
Санитарно-профилактического типа;
Аптечные;
Фармацевтические.
Вся их совокупность и есть государственная система. Здравоохранение в России этого направления включает в себя и аналогичные учреждения, созданные Минтрансом, МВД и МЧС. Все они также выполняют огромную работу, направленную на сохранение здоровья граждан страны.
Организации государственной медицинской системы являются юрлицами. Причем свою деятельность они осуществляют в соответствие с законодательными актами РФ, нормативными положениями субъектов страны, а также основываясь на документах, изданных региональными и федеральными органами управления здравоохранения. При этом выполняется задача по управлению данной сферой и проведению различных видов научно-исследовательской деятельности. Также организациями государственной системы проводятся мониторинги санитарно-эпидемиологического благополучия граждан. К ним обращаются люди и за оказанием высокотехнологичной врачебной помощи.
Муниципальная система
Основная задача учреждений этого направления также состоит в управлении и организации медицинского обслуживания пациентов. Муниципальная система здравоохранения в России включает в себя учреждения лечебно-профилактического и образовательного профиля. Сюда же входят фармацевтические предприятия и аптеки. Возглавляют эту систему медицинские органы управления муниципального уровня.
Причем все они действуют на основании правовых и нормативных актов не только федеральных, но и региональных органов, возглавляющих данное направление.
Основная задача, которую решает система здравоохранения регионов России, состоит в оказании населению первичной а также отдельных ее специализированных видов. Кроме того, муниципальным органам управления медицинской сферы, исходя из основных сфер их деятельности, необходимо:
Повышать уровень населения;
Обеспечить доступ населения к гарантированному объему врачебной помощи;
Осуществлять контроль над качеством услуг, оказываемых не только подчиненными организациями, но и теми, которые входят в медицинскую и частную системы.
Система здравоохранения регионов России финансируется из бюджетов всех имеющихся в стране уровней, а также созданных для этих целей фондов и других источников, не запрещенных законодательными актами.
Частная медицина
В эту систему здравоохранения входят организации лечебно-профилактического профиля, а также лечебные учреждения. Их имущество принадлежит В этой же системе находятся научно-исследовательские, образовательные, аптечные и лечебно-профилактические центры, которые финансируются физическими лицами или общественными объединениями.
Деятельность подобных учреждений находится в рамках действующего законодательства РФ, а также нормативно-правовых актов, изданных субъектами страны, региональными и федеральными органами медицинского управления и местного самоуправления.
Таким образом, система здравоохранения в России является смешанной. В настоящее время сосуществование всех трех направлений считается целесообразным, так как способствует увеличению списка и повышению качества врачебных услуг.
Гарантии населению
Насколько эффективна наша медицинская система? Здравоохранение в России является непосредственной заботой государства. Ведь оно заинтересовано в ростепродолжительности жизни людей. Как же работает система здравоохранения в России? Плюсы и минусы в этой сфере можно найти в любой стране. Есть они и у нас.
Так, положительной стороной российской системы являются гарантии получения бесплатной врачебной помощи. Это является конституционным правом каждого гражданина страны. Причем данное положение закреплено в Постановлении, принятом Правительством РФ в сентябре 1998 г. В этом документе перечислены все виды подобной помощи, оказание которой производится за счет государственных средств.
Какая система здравоохранения в России? Социально ориентированная, направленная на поддержание и сохранение здоровья человека. В рамках всеобщей диспансеризации медики проводят активное систематическое наблюдение за населением. Целью таких мероприятий является:
Выявление различных заболеваний на ранних этапах их развития;
Направление пациентов на лечение или на реабилитацию;
Принятие профилактических мер по предотвращению развития недуга, включающих в себя направление больного на более легких труд и т. д.
Кроме того, в России делается акцент на гигиеническое воспитание населения, формирование у людей понятий о здоровом образе жизни, чему способствуют различные профилактические и гигиенические программы.
Недостатки российского здравоохранения
Медицинское обслуживание населения РФ сталкивается с целым рядом проблем, не позволяющих ему функционировать с необходимой эффективностью.
Так, минусами российского здравоохранения является:
Недостаточное финансирование;
Нерациональное распределение выделенных казной средств;
Несбалансированность в соотношении объемов предоставляемых гражданам медицинских услуг и имеющихся у отрасли ресурсов;
Низкий уровень квалификации, недостаточное количество, а также высокая интенсивность работы среднего медперсонала, что особенно ярко наблюдается в амбулаторной практике;
Недостаток внимания к профилактической помощи граждан в амбулаторных условиях;
Недочеты системы медицинского образования, готовящей врачебные и сестринские кадры;
Неготовность врачей и медсестер к оказанию профилактической медпомощи на самом высоком уровне.
Перспективы развития
В каком направлении в дальнейшем будет идти система здравоохранения в России? Плюсы и минусы уже сложившейся в настоящее время практики внимательно изучаются специалистами. Анализ ситуации подскажет верные пути развития этой сферы. Так, для улучшения работы системы здравоохранения, необходимым является:
Оптимизация структур медицинских услуг и пересмотр функциональных обязанностей врачей, которые должны отказаться от экономически затратных и в то же время неэффективных работ;
Изменение учебных программ медицинских колледжей и вузов с одновременным расширением преподавания вопросов предоставления первичной помощи населению.
При этом управление системой здравоохранения в России должно отказаться от своих контролирующих функций, заменив их на аналитические.
Информационный портал
Перед сферой медицинского обслуживания РФ стоит важнейшая задача, связанная с повышением продолжительности жизни граждан страны. Один из путей ее решения связан с уведомлением всех заинтересованных лиц о показателях работы организаций здравоохранения. И это стало возможным в связи с развитием новейших технологий. С их использованием в Российской Федерации создана новейшая информационная база «Система здравоохранения регионов России», необходимая для:
Освещения перспективных направлений работы муниципальных и региональных органов управления, а также организаций и учреждений в вопросах здравоохранения;
Мотивации населения к заботе о своем здоровье;
Разработки дополнительных мероприятий по оказанию услуг в медицинской сфере;
Освещения инновационных программ и проектов, разработанных для внедрения новейших медицинских технологий;
Формирования позитивного отношения населения страны ко всей системе здравоохранения.
Что предлагает пользователям Интернета информационная база «Система здравоохранения регионов России»? Разнообразные обзоры, новости и статьи, которые размещаются на портале государственными органами управления.
О.В. Гончарова,
главный специалист ФГУ ЦНИИОИЗ Росздрава, г.Москва
СОСТОЯНИЕ И ТЕНДЕНЦИИ РАЗВИТИЯ ЧАСТНОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Согласно ст. 41 Конституции РФ, в стране гарантировано развитие трех систем отечественного здравоохранения: государственной, муниципальной и частной. В Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан (в редакции Федерального закона от 02.03.98 № Э0-ФЗ), раздел III «Организация охраны здоровья граждан в Российской Федерации», статьи 12, 13, 14, даны определения существующих систем здравоохранения.
Так, «к частной системе здравоохранения относятся лечебно-профилактические и аптечные учреждения, имущество которых находится в частной собственности, а также лица, занимающиеся частной медицинской практикой и частной фармацевтической деятельностью». Кроме того, в нее входят образовательные учреждения, создаваемые и финансируемые частными предприятиями, учреждениями и организациями, общественными объединениями, а также физическими лицами.
Но опыт многих стран мира свидетельствует, что система здравоохранения одна. Она должна носить государственный характер и пониматься как система обязательств государства в организации и обеспечении своих граждан доступной, высококачественной и эффективной медицинской помощью. Очевидно, правильным шагом могло бы стать внесение поправки в п. 2 статьи 41 Конституции РФ, разделившей отечественное здравоохранение на государственную, муниципальную и частную системы здравоохранения. Это предложение было внесено в Резолюцию Пироговского съезда врачей, состоявшегося в сентябре 2006 года .
Формально история российской частной медицины не прерывалась с дооктябрьских времен: советская власть не решилась полностью запретить работать частнопрактикующим стоматологам: их облагали высокими налогами, частыми проверками, вызывали на допросы по подозрению в незаконном обороте золота, но не ликвидировали. В большинстве стран мира стоматология почти целиком частная, и государство выделяет минимальные средства на базовые гарантии (все, что не входит в гарантии, оплачивается пациентом). По мнению заместителя Председателя Государственной Думы РФ, академика РАМН Н.Ф. Герасименко, «в ближайшем будущем стоматология может приватизироваться. Если денег не хватает даже на содержание скорой помощи, нужно выбирать какие-то отрасли, которые можно коммерциализировать. Стоматология и сейчас уже фактически платная на 90%, поэтому она вполне справится. Надо сказать, что приватизация сектора не исключает и возможности
О.В.Гончарова, 2010 г.
размещения определенного социального государственного заказа» .
Впервые, в 2006 году, сведения о частных медицинских организациях Российской Федерации были выделены в форме государственного статистического наблюдения № 1-здрав, формирующегося территориальными органами статистики. Число частных амбулаторно-поликлинических учреждений в Российской Федерации в этом году составило 4206 (по сравнению с 13 583 государственными и муниципальными амбулаторно-поликлиничес-кими учреждениями), а число частных больничных учреждений - 148 (по сравнению с 7478, соответственно). Специализация коечного фонда частных организаций представлена следующим образом: хирургические койки - 29,7% от всех коек, терапевтические - 26,1%, гинекологические - 10,4%, офтальмологические - 6,8%, неврологические - 10,0%, наркологические - 3,2%. Дальнейшее развитие частного сектора здравоохранения происходило высокими темпами .
Размещение его субъектов по федеральным округам характеризовалось неравномерностью. Так, в Центральном федеральном округе, по состоянию на 2007 год, их число составило 1529 (28,5% от общего количества), в Приволжском округе - 1031 (19,2%), в Сибирском - 818 (15,2%), в Северо-Западном - 596 (11,1%), в Уральском - 487 (9,1%).
Что касается кадровых ресурсов, то в медицинских организациях частного сектора здравоохранения в 2008 году работало более 32 тысяч врачей и 37 тысяч среднего медицинского персонала, что составило 4,5 и 2,4%, соответственно, от общей численности этих категорий медицинских работников. Среди всех врачей около 14% составляли терапевты, 5,5% - акушеры-гинекологи, 4,6% - хирурги, 3,4% - офтальмологи, 3,3% - дерматовенерологи, 3,0% - врачи ультразвуковой диагностики, по 2,5% - неврологи и педиатры, 2,3% - врачи лабораторной диагностики.
Важной новой тенденцией развития частного сектора здравоохранения в Российской Федерации являются формирование и расширение частных медицинских сетей. В настоящее время в России действуют следующие типы частных медицинских сетей:
Корпоративная сеть - медицинское предприятие, в состав которого входят более двух клиник, принадлежащих одному владельцу (сетевые клиники «Медэкспресс», «Евро-медпрестиж», «Центр флебологии», «Медси», «Ортос», «Центродент», Лечебно-диагностический центр Международного института биологических систем, «Национальный медицинский центр» и др.);
Франчайзинговая сеть организаций (стоматологические клиники «Дента Вита», сеть лабораторий «Инвитро» и др.);
Некоммерческий альянс - сеть организаций, использующих единый брэнд без выплаты франшизы за его применение (сеть клиник, объединенных брендом «Эксимер», и др.);
Сеть организаций с правом использования торговой марки (без соблюдения единой с головной клиникой технологии ведения бизнеса и выплат роялти). В такой форме существует сеть клиник «Он Клиник».
Детальная типология частных медицинских организаций представлена С.В. Шишкиным в 2009 году :
Многопрофильные клиники - организации, аналогичные традиционной поликлинике по набору медицинских специальностей;
Разнопрофильные клиники - организации, объединяющие врачей нескольких медицинских специальностей, не являющихся смежными. В большинстве случаев они называют себя многопрофильными клиниками, однако число специальностей в них недостаточно для функционирования в качестве поликлиники. Диагностические возможности таких клиник, как правило, уже, чем у многопрофильных; лабораторная диагностика часто отдается на аутсорсинг;
Специализированные клиники - организации, работающие в определенной меди-
№4 Менеджер
ЗОЮ здравоохранения /
цинской области (или в нескольких, но, в отличие от «разнопрофильных» клиник, набор специальностей не случаен, а отражает определенную концепцию оказания медицинской помощи).
Преобладающими в Российской Федерации являются специализированные клиники, доля которых превышает 80%. Однако наблюдается тенденция к расширению спектра медицинских специальностей, предлагаемых частными клиниками, поэтому доля специализированных частных медицинских организаций может снизиться.
Примерно 70% из специализированных клиник работают в областях: стоматология, гинекология, акушерство, андрология, венерология, дерматология, репродуктология, урология, косметология; около 30% составляют клиники, занимающиеся лечением офтальмологических болезней, наркотической, алкогольной и никотиновой зависимостей, снижением веса. Клиники, специализирующиеся на лечении болезней нервной, сердечно-сосудистой систем, ЛОР-органов, аллергических болезней, представлены в единичном числе. В области гомеопатии и мануальной терапии работают, как правило, частнопрактикующие врачи. Развиваются частные медицинские организации, занимающиеся лабораторной диагностикой. Часто они создаются при предприятиях, производящих тест-системы для лабораторной диагностики, при исследовательских учреждениях, где, кроме выполнения исследований, предлагают дополнительные услуги врачей-консультантов.
Что касается состояния частного сектора здравоохранения г. Москвы, то в нем преобладают организации, основным видом деятельности которых является стоматология (59,2%), на втором месте - акушерство и гинекология (13%), на третьем - многопрофильные (9,8%) и др.
Проведенный анализ форм собственности частных медицинских организаций г. Москвы свидетельствует о значительном преобладании обществ с ограниченной ответствен-
ностью (ООО) - 84,6% по сравнению с другими формами.
Среди новых тенденций в развитии частного сектора здравоохранения г. Москвы важно отметить создание поликлиник семейного типа и педиатрических отделений. С чем это связано? Как известно, государственная поликлиническая служба последние 10-15 лет переживала нелучшие времена. В странах, где большинство населения получало медицинскую помощь в первичном звене, основные финансовые средства (до 50%) направляли именно ему. В Российской Федерации этому направлению длительное время выделяли не более 20%, поэтому, например, в отдельных административных округах г. Москвы укомплектованность участковыми терапевтами и педиатрами снизилась до 35%, причем работали в этой службе в основном люди предпенсионного и пенсионного возраста. Участковые терапевты и педиатры государственных учреждений оказались не готовыми выполнять многие вполне доступные им функции узких специалистов (так, например, до 80% детей участковые педиатры направляли на консультации к этим специалистам, в то время как в зарубежных странах эта цифра составляет не более 15-20%, и они привлекаются только для радикальных вмешательств). Соответственно значительную часть финансовых средств «поглощали» узкие специалисты, а это снизило финансовую обеспеченность участковых врачей, и они стали исчезать.
Частная медицина г. Москвы мгновенно отреагировала на эту ситуацию созданием семейных поликлиник в разных административных округах г.Москвы, где одновременно функционируют взрослые и детские отделения.
Но что мешает развитию частной медицины? Согласно данным Интернет-опроса, проведенного в 2007 году региональными отделениями Первой общероссийской ассоциации врачей частной практики, это:
Современный порядок лицензирования - 40%,
Несовершенство законов - 22,86%,
Коррупция - 17,4%,
Непредсказуемость нормативов - 8,57%,
Налоги - 8,57%,
Прессинг санитарно-эпидемиологической службы - 2,86%.
Но, очевидно, что проблемы частной медицины регионов РФ и г. Москвы различаются по значимости. Среди основных проблем частного сектора здравоохранения г. Москвы можно выделить следующие.
Проблема помещений
Одним из главных факторов, сдерживающих развитие частной медицины в г. Москве, является проблема помещений. Строительство собственных зданий большинству частных клиник не по карману, а без подходящего помещения клиника никогда не получит лицензии на соответствующий вид медицинских услуг, каковы бы ни были ее кадровые и «аппаратные» возможности. Сегодня большинство частных медицинских организаций выходит из положения с помощью аренды, но спрос на этом рынке пока еще явно превышает предложение.
Проблема «взаимодействия» государственного и частного секторов здравоохранения
Очевидно, что для развития здравоохранения необходимо наличие конкуренции. Учреждениям, опирающимся на систему обязательного медицинского страхования, теоретически должны составить конкуренцию клиники, сотрудничающие с системой добровольного медицинского страхования и частный сектор здравоохранения.
Нужно признать, что ни в одной стране мира не удалось создать систему здравоохранения, которая бы полностью удовлетворяла интересам общества и правительства, но секрет идеальной системы здравоохранения состоит в сбалансированном развитии секторов, особенно государственного и частного. При этом у каждого из них, конечно, есть свои недостатки и достоинства.
Но возможна ли вообще в Российской Федерации и, в частности, в г. Москве частная медицина в тех объемах, в которых она существует на Западе? И заинтересовано ли государство в развитии частного сектора медицинских услуг? Оно, как никто другой, должно быть в этом заинтересовано, так как, во-первых, через частный сектор здравоохранения привлекаются личные средства граждан, что позволяет повернуть теневой оборот в легальное налогооблагаемое русло и увеличить поступления в бюджетные фонды всех уровней; во-вторых, увеличиваются отчисления во внебюджетные фонды (пенсионный, ОМС, социального страхования) за счет создания высокооплачиваемых рабочих мест для врачей.
Проблема демпингования рыночных цен
Ни для кого не секрет, что бюджетное здравоохранение недостаточно финансируется государством и поэтому вынужденно нарушает Конституцию РФ, занимаясь оказанием платных медицинских услуг на базе бюджетных (федерального и муниципального подчинения) лечебно-профилактических учреждений. Получается, что фактически в России существуют две «системы» платной медицины. Причем проблемы прямой «оплаты-благодарности» пациента медицинскому персоналу, порой превращающиеся в практику вымогательства, в значительной степени компрометируют и снижают эффективность платных услуг в здравоохранении.
Реальное противодействие бюджетных медицинских учреждений частным организациям наиболее широко проявляется в практике демпингования рыночных цен. Статус государственных и муниципальных учреждений дает им возможность пользоваться значительными материальными благами бесплатно, «частники» же за все вынуждены платить сами. По этой причине врачи частной практики вынуждены отказываться от некоторых видов медицинских услуг не потому, что на них нет спроса, а потому, что их оказывать невыгодно в условиях отсутствия
Менеджер
антидемпинговых механизмов. Вот почему профиль работы большинства частных медицинских организаций в г. Москве ориентирован на оказание лишь высокодоходных видов медицинской помощи (стоматология, гинекология, урология и др.). Нельзя забывать и о вероятности исковых претензий к частной клинике. С одной стороны, врач частной практики несет персональную моральную, финансовую и юридическую ответственность за недобросовестность или несоответствие предъявляемым к нему требованиям. С другой стороны, есть и недобросовестные пациенты, желающие извлечь финансовую выгоду. Такая практика существует повсеместно, но особенно это выражено в г. Москве. При этом прежде всего страдают владельцы частных медицинских центров, с которых, как считает обыватель, в отличие от «бедных» государственных, всегда есть что получить. Поэтому, наряду с постоянным повышением качества медицинских услуг и необходимостью четкого соблюдения стандартов медицинской помощи, вынужденной является практика частичного закладывания в цену медицинских услуг издержек на страхование от подобных исков .
Таким образом, платные услуги в здравоохранении - это не столько доходное пред-
принимательство, сколько предпринимательство наиболее высокого риска.
Проблема страхования в частном секторе здравоохранения
Социальное страхование в западных странах основано на принципе солидарности: здоровые платят за больных, богатые за бедных, молодые за старых. И это сочетается с отрегулированными схемами контроля и расчетов между страховыми организациями и медицинскими учреждениями. В настоящее время в России фонды ОМС мало заинтересованы в «установлении отношений» с частным сектором здравоохранения. Это явилось причиной того, что частные клиники с целью доступности цен на медицинские услуги часто отказываются от посреднических услуг страховых компаний (которые нередко заинтересованы просто в «снятии» денег за оказанные медицинские услуги) и работают напрямую с пациентами.
Очевидно, что развитие частного сектора здравоохранения, здоровая конкуренция качества медицинских услуг, разумное использование потенциала и возможностей частного сектора могут способствовать реализации конституционных гарантий граждан на получение качественной медицинской помощи.
1. Герасименко Н.Ф. Реформы в стоматологии//Эеп1а1-геуие. - Информационный стоматологический сайт. - 2005.
2. Резолюция VI (XXII) Всероссийского Пироговского съезда врачей. - М., 2006.
3. Мисюлин С.С.Платные медицинские услуги в государственных учреждениях в современной системе здравоохранения России//Вестник Росздравнадзора. - 2009. - № 1. - С. 24-29.
4. Шишкин C.B. Анализ перспектив развития частного финансирования здраво-охранения^Научные труды Института экономики переходного периода. - № 125Р. - М.: ИЭПП, 2009. - 112 с.
В российской системе здравоохранения сформировался частный сектор, уже конкурирующий с государственным. Частный сектор пока практически не охвачен общественной системой финансирования, но потенциально может стать органичной частью интегрированной системы российского здравоохранения, отмечают Сергей ШИШКИН , Елена ПОТАПЧИК и Елена СЕЛЕЗНЕВА .
Какую роль в системе оказания медицинской помощи играет сейчас частный сектор? Какие сегменты он занимает на рынке медицинских услуг? Кто выступает основным потребителем его услуг? Как этот сектор взаимодействует с государственной системой финансирования здравоохранения и государственными медицинскими учреждениями? Каковы перспективы его развития, что может сделать частная медицина для модернизации системы здравоохранения?
Возможности ответить на поставленные вопросы, опираясь на широкую эмпирическую базу, появились в результате исследования частных медицинских организаций, выполненного в рамках Программы фундаментальных исследований НИУ ВШЭ. Предметом исследования выступают экономические характеристики частных медицинских организаций, в том числе: круг предоставляемых медицинских услуг; обслуживаемый контингент населения; используемые трудовые ресурсы и условия оплаты труда работников; состояние материально-технической базы; принципы финансирования и ценообразования на оказываемые услуги.
Эмпирическую базу исследования составляют данные Российского мониторинга экономического положения и здоровья населения (РМЭЗ) и данные обследования руководителей частных медицинских организаций, проведенного в сентябре-октябре 2011 г. АНО ИИЦ «Статистика России» по заказу НИУ ВШЭ. В выборку вошли 1063 частные медицинские организации в 41 субъекте РФ. Выборка почти сплошная для частных больничных учреждений - в ее составе 100 таких организаций (87% всех частных больничных учреждений в России) - и репрезентирующая частные амбулаторно-поликлинические учреждения - ею охвачено 960 таких организаций (35% всех частных амбулаторных учреждений в России). Кроме того, использованы данные глубинных интервью с руководителями частных медицинских организаций в разных регионах страны, проведенные в 2009-2012 годах.
Какие группы населения обращаются в частный сектор
Среди пациентов частных медицинских учреждений представлены лица из всех доходных групп. Согласно данным РМЭЗ за 2011 г., доминирует, но не абсолютно преобладает, квинтильная группа с наивысшими доходами: к ней относится 43% клиентов частной медицины. Но заметим, что эта группа в выборке РМЭЗ представляет именно средний класс. Руководители частных медицинских организаций также считают основными потребителями их услуг представителей среднего класса: 92,9% респондентов ответили, что в их учреждения обращаются люди со средним уровнем дохода, и только 24,6% респондентов указали, что среди их клиентов значимо представлены обеспеченные люди. При этом лишь 3,5% респондентов выделили последних как преобладающую группу их пациентов, не упомянув средний класс. Говоря о своей ценовой политике, 9% частных медицинских организаций указали, что они ориентируются на богатых людей, а 77% - на средний класс.
Эти согласующиеся друг с другом оценки, полученные по данным двух разных исследований, дают важный результат: частный сектор в российском здравоохранении ориентирован преимущественно на средний класс, а не на богатых, как принято считать. Интересно, что среди пациентов частных клиник есть представители и бедных групп населения: 16% руководителей обследованных частных медучреждений указали, что среди их пациентов заметно представлены люди с доходами ниже среднего. Согласно данным РМЭЗ, граждане, относящиеся к первым двум квинтильным группам населения по уровню душевого дохода и обратившиеся в частные медицинские учреждения, - чаще всего жители больших городов (кроме столиц), не имеющие работы (и потому, вероятно, не имеющие полиса ОМС и возможностей получить бесплатную помощь в государственных учреждениях) и больные хроническими заболеваниями (которые, очевидно, обращаются в частные клиники из-за неудовлетворенности лечением в государственных учреждениях).
Источники доходов частных медицинских организаций
Основным источником доходов частной системы здравоохранения выступают прямые платежи пациентов. В среднем их доля составляет 86% доходов частных медицинских организаций. Лишь половина из них получает средства от страховых компаний по добровольному медицинскому страхованию (только 10% доходов этих организаций).
В системе обязательного медицинского страхования (ОМС) участвует 6% обследованных частных организаций. В основном это городские учреждения, обслуживающие только детей. Заметим, что, по данным Федерального фонда обязательного медицинского страхования, в системе ОМС в 2010 г. участвовало 618 негосударственных медицинских организаций, или 18,2% их общего числа. Но, сравнивая эти цифры, нужно принимать во внимание, что данные фонда относятся к негосударственным организациям, а в эту учетную категорию входят не только организации частной формы собственности, которые выступали объектом нашего исследования, но и бывшие ведомственные учреждения здравоохранения. Официальных данных об участии в ОМС организаций именно частной формы собственности нет. Поэтому, опираясь на результаты проведенного обследования, можно сделать вывод, что включенность частных медицинских организаций в систему ОМС пока минимальная.
Ограничения развития частного сектора
Медицинская деятельность - это объект государственного лицензирования. Лицензии выдаются на определенный срок. Продление действующей лицензии, получение лицензии на дополнительные виды услуг, пусть даже минимально отличающиеся от уже оказываемых, требуют от медицинской организации сбора большого числа документов, затраты времени и средств. Серьезным тормозом в развитии частной медицинской деятельности нередко выступают устаревшие санитарные нормы и правила, которые разрабатывались и принимались много лет назад применительно к иной технологической базе и теперь зачастую избыточны в условиях использования новых технологий. Эти ограничения заставляют частные медицинские организации нести дополнительные издержки, но их нельзя считать непомерными. В свою очередь, государство может и должно оптимизировать лицензионные и другие регулятивные процедуры для содействия развитию новых видов медицинских услуг и более широкому внедрению новых медицинских технологий.
Частная медицина в нашей стране ориентирована преимущественно на средний класс, а не на людей с доходами выше средних, при этом в числе пациентов частной медицины достаточно представительна группа людей с доходами ниже средних.
Более серьезные ограничения связаны с проблемами развития государственно-частного партнерства. Руководители многих частных медицинских организаций говорят о своей заинтересованности участвовать в системе ОМС. До недавнего времени главным препятствием на этом пути были не законодательные или административные запреты, а дизайн бюджетно-страховой системы финансирования здравоохранения. Государственные учреждения, участвующие в ОМС, получали финансовые средства по двум каналам: 1) из системы ОМС в виде оплаты по тарифам за объемы оказываемой медицинской помощи; 2) в виде субсидий из бюджета на содержание учреждений. Оплата медицинской помощи в системе ОМС производилась по тарифам, возмещающим лишь часть затрат на ее оказание (расходы на оплату труда с начислениями, приобретение медикаментов, мягкого инвентаря и питание больных). Очевидно, что участие в системе ОМС по таким усеченным тарифам для частных медицинских организаций было экономически невыгодным. <…>
Новый закон от 29 ноября 2010 г. №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» предусматривает, что с 2013 г. финансирование медицинских организаций, участвующих в ОМС, станет одноканальным и их работа будет оплачиваться по тарифам, включающим все виды расходов («полный» тариф). Таким образом, снимается главное экономическое препятствие для участия частных поставщиков медицинских услуг в системе ОМС.
Барьером на пути развития государственно-частного партнерства выступает запрет на участие частных медицинских организаций в оказании так называемой высокотехнологичной медицинской помощи, финансируемой из государственных средств. Между тем имеются примеры, когда рыночные цены на отдельные виды такой помощи, оказываемой частными медицинскими организациями, были ниже тарифов, установленных государством, и, следовательно, запрет на оплату выполнения таких услуг частными клиниками означает неэффективное использование государственных средств.
Сейчас высокотехнологичная медицинская помощь преимущественно финансируется государством из бюджетных средств. Новый закон об обязательном медицинском страховании предусматривает перевод с 2015 г. финансирования высокотехнологичной медицинской помощи в систему ОМС. Можно ожидать, что это будет сопровождаться и снятием запретов на оказание таких услуг частными медицинскими организациями.
Среди факторов, сдерживающих участие частных организаций в ОМС, нужно отметить установленный срок заключения договоров на оказание медицинской помощи в системе ОМС - 1 год. Государственные учреждения здравоохранения обоснованно рассчитывают, что в следующем году они получат финансирование в размере не меньшем, чем в текущем году. У частных медицинских организаций, участвующих в ОМС, оснований для таких надежд гораздо меньше, и они должны учитывать риск не получить в следующем году заказ на оказание услуг в системе ОМС. Снижению таких рисков будет содействовать увеличение срока действия договоров до трех лет.
Препятствует широкому участию частных медицинских организаций в ОМС и сложная система отчетности, которую используют в государственных учреждениях и должны соблюдать частные организации при вхождении в ОМС. Большие объемы отчетности и затрат рабочего времени на ее составление демотивируют некоторые частные организации с точки зрения их участия в ОМС. По словам руководителя одной из частных клиник, «в ОМС я вошел, да потом еле ноги унес». Конечно, частные организации не могут оставаться вне системы государственного контроля за медицинской помощью и поэтому должны отчитываться о своей работе, но объемы этой отчетности, очевидно, избыточны, и их можно существенно сократить и для частных, и для государственных организаций без ущерба для эффективности контроля.
В системе обязательного медицинского страхования (ОМС) участвует 6% обследованных частных организаций. В основном это городские учреждения, обслуживающие только детей
Наиболее серьезным ограничением для развития частного сектора в здравоохранении выступает конкуренция со стороны государственных медицинских учреждений в области платных услуг при недостаточно четкой спецификации государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи. Государственные учреждения здравоохранения имеют возможность помимо бесплатных оказывать ряд услуг за плату. Четкого разграничения услуг, которые должны оказываться бесплатно, и предоставляемых за плату, нет. Как было показано выше, частные медицинские организации преимущественно предоставляют те же медицинские услуги, что и государственные учреждения. Частная система не столько дополняет государственную, сколько замещает некоторые ее услуги и, значит, конкурирует с ней по цене и по качеству.
Если для частных медицинских организаций основным источником доходов служит оплата услуг пациентами, то для государственных учреждений это лишь один из источников, поэтому они имеют экономическую возможность проводить демпинговую ценовую политику.
Проводимая в последние годы политика конкретизации государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи в сочетании с более жестким регулированием порядка расчета затрат при установлении цен на платные услуги государственных учреждений здравоохранения, конечно, может уменьшить различия в конкурентном положении государственных и частных медицинских организаций на рынке платных медицинских услуг.Но последовательное проведение такой политики потребует от государства значительных усилий.
Нужно также учитывать, что государство будет продолжать инвестировать в материальную базу медицинских учреждений, закупать для них оборудование, строить новые здания и т.д. Поэтому экономические преимущества государственных учреждений по сравнению с частными медицинскими организациями будут сохраняться и выступать фактором, ограничивающим возможности развития частного сектора.
Если государство будет проводить политику активных изменений в организации медицинской помощи, повышения эффективности использования совокупного ресурсного потенциала системы здравоохранения, развития новых форм участия населения в оплате медицинской помощи, то при этом сценарии частный сектор может стать инструментом модернизации и органичной частью формирующейся интегрированной и эффективной системы здравоохранения. Важнейшим механизмом повышения эффективности системы здравоохранения выступает конкуренция в оказании медицинской помощи за счет средств ОМС и бюджетного финансирования. Последовательное проведение политики развития конкуренции будет способствовать увеличению масштабов деятельности частных медицинских организаций.
Похожие статьи
